田 霞 江書正

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，是目前各級醫(yī)院存在的一個突出的公共衛(wèi)生問題，抗菌藥物的合理應(yīng)用與醫(yī)院感染控制工作密切相關(guān)[1]。醫(yī)院感染嚴重威脅著患者的生命健康，可給患者增加痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響醫(yī)療質(zhì)量、引起死亡率增高、造成醫(yī)療資源浪費，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2-3]。醫(yī)院感染的病原體具有較強的耐藥性，不同種類病原體其耐藥譜各不相同，不恰當(dāng)抗菌治療是初期經(jīng)驗性治療無效或是失敗的常見原因之一[4]。為了解臨床醫(yī)師在治療醫(yī)院感染中抗菌藥物使用情況的合理性，本文對某院192例醫(yī)院感染患者抗菌藥物經(jīng)驗性選擇的準確性與藥敏報告后抗菌藥物的調(diào)整情況進行回顧性分析，以便更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，為醫(yī)院感染抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)收集某院2017年1月—12月醫(yī)院感染患者192例，其中男89例(46.35%)，女103例(53.65%)；年齡為1～92歲，平均年齡65.5歲。所有病例均符合《醫(yī)院感染診斷標準》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號)，微生物培養(yǎng)均為陽性，感染病例在藥敏結(jié)果報告之前進行經(jīng)驗用藥的抗感染治療。送檢樣本為咽拭子41例、痰31例、中段尿24例、膿液及分泌物10例、血液5例共計111例，送檢率57.81%。

1.2 抗菌藥物使用合理性判定

①臨床感染癥狀減輕或消失；②實驗室指標恢復(fù)正常；③X線顯示炎癥吸收；④病原體培養(yǎng)陰性或無標本可送。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用

192例醫(yī)院感染患者分布在某院的15個科室，各科室對醫(yī)院感染患者均使用了抗菌藥物，根據(jù)用藥目的經(jīng)驗用藥141例，占73.44%，治療用藥51例，占26.56%；抗菌藥物用藥的方式有Ⅰ聯(lián)(單一抗菌藥物)、Ⅱ聯(lián)(兩種抗菌藥物聯(lián)用)和Ⅲ聯(lián)(三種抗菌藥物聯(lián)用)，以Ⅱ聯(lián)用藥方案比例最高。具體結(jié)果見表1。

2.2 不同部位醫(yī)院感染抗菌藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率分析

192例醫(yī)院感染患者以下呼吸道感染部位最多(63.02%)，泌尿系統(tǒng)次之(19.79%)；192例醫(yī)院感染經(jīng)驗性抗菌藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率較低，僅為52.08%，不同部位醫(yī)院感染抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥敏試驗的符合率不盡相同，結(jié)果見表2。

表1 抗菌藥物使用情況分布表 (n)

2.3 常用抗菌藥物使用合理率分析

192例醫(yī)院感染患者所用抗菌藥物以頭孢菌類最高，排名第二為氨基糖苷類，碳青霉烯類和硝基唑唑類主要以二聯(lián)或三聯(lián)的方式與其它類抗菌藥物聯(lián)用，使用合理率最高的為糖肽類和碳青霉烯類。

3 討論

3.1 經(jīng)驗用藥比例高

本文192例醫(yī)院感染患者的抗菌藥物治療中經(jīng)驗治療比例高達73.44%，雖然醫(yī)院感染患者中以神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液腎病科和呼吸內(nèi)科最多，這些科室患者存在有病情危重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、侵入性操作多、長期臥床、機體免疫功能低下、高齡等易感因素[5]，但應(yīng)注意的是經(jīng)驗治療應(yīng)考慮感染灶的部位、患者的臨床表現(xiàn)、環(huán)境中致病菌的流行及耐藥情況等因素[6]。本研究中111例醫(yī)院感染患者藥敏的病原菌檢出革蘭陰性菌85例，陽性菌26例，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，提示臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物的治療方案，選用適宜的抗菌藥物品種、劑量和療程，控制醫(yī)院感染。

表3 抗菌藥物使用種類和合理率 (n，%)

3.2 抗菌藥物聯(lián)用比例高

本文192例醫(yī)院感染患者治療用抗菌藥物單用74例，Ⅱ聯(lián)和Ⅲ聯(lián)用藥共118例，聯(lián)合用藥的比例為61.46%。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)該具備嚴格的適應(yīng)證，只有在病原未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染才考慮聯(lián)合用藥[7]；單一藥物能夠治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥，抗菌譜相同或基本相同的藥物不能聯(lián)合使用，三代頭孢類和喹諾酮類藥物屬于廣譜抗菌藥物，不應(yīng)該聯(lián)合使用；應(yīng)用聯(lián)合藥物過多、更換過于頻繁、使用時間過長不僅不能夠有效控制感染，還會造成耐藥菌增長，為感染的控制和臨床治療增加了難度。

3.3 抗菌藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率低

192例醫(yī)院感染患者抗菌藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率為52.08%，這與在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果報告之前，醫(yī)生往往依據(jù)其他檢查結(jié)果經(jīng)驗性選擇抗菌藥物有關(guān)。為了避免抗菌藥物選擇的不合理，強調(diào)應(yīng)根據(jù)病原菌藥物敏感實驗和臨床表現(xiàn)、治療指南以及當(dāng)?shù)丶毦餍胁W(xué)的特點并結(jié)合本院的耐藥菌分布情況，合理選用抗菌藥物[8]；同時還應(yīng)提高病原微生物的送檢率，借助臨床微生物檢驗指導(dǎo)合理用藥[9]。

3.4 抗菌藥物使用合理率低

醫(yī)院感染以混合菌感染為主，選用抗菌藥物革蘭陰性菌感染選用哌拉西林、替卡西林或第三、四代頭孢菌素，聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑更好，也可選用喹諾酮類抗菌藥物；革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染，選用碳青霉烯類抗菌藥物或頭孢菌素類抗菌藥物；革蘭陽性球菌感染應(yīng)選用頭孢菌素類或糖肽類抗菌藥物[10]。

通過對某院192例感染患者抗菌藥物的使用情況分析，存在的問題有經(jīng)驗用藥比例高、抗菌藥物聯(lián)用比例高、藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率低和抗菌藥物使用合理率低的情況。為此，醫(yī)院應(yīng)進一步加強抗菌藥物和醫(yī)院感染的臨床管理，建立規(guī)范的合理用藥考評機制，促進和提高合理用藥，更好地保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

參考文獻

[1] 才 真，韓鸚贏，沈 鵬，等.經(jīng)驗性抗菌藥物治療醫(yī)院感染患者的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(8)：1755-1757.

[2] 葉可可，王玉娟，王 涵，等. 院內(nèi)感染病原菌變化趨勢及耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17(3)：364-369.

[3] 羅玉英. 2013—2014 年某三甲醫(yī)院老年科醫(yī)院感染情況調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(5)：736-738.

[4] 余 紅，楊惠英，劉銀梅，等.2009—2013年醫(yī)院感染流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(10)：2444-2446.

[5] 張彥東，鐘勁松，孫銀香，等.住院患者醫(yī)院感染及抗菌藥物應(yīng)用的橫斷面調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(10)：2165-2168.

[6] 張金榮，許 齊. 醫(yī)院感染經(jīng)驗性抗菌藥物選擇評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(19)：2281-2283.

[7] 宋 鑫，王素萍.抗菌藥物合理應(yīng)用與醫(yī)院感染[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21(5)：498-499.

[8] 張 瑩，龍訓(xùn)琴，高建萍．住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀及抗菌藥物使用情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16 (4): 1176-1177.

[9] 張 培，孟 靈，趙 敏，等. 2012—2014年某院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].中華感染控制雜志，2016，15(8)：621-622.

[10] 陳領(lǐng)弟，蘇銀法，胡國新. 醫(yī)院感染老年患者抗菌藥物合理應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(20)：5042-5051.