葉德福 林惠芳 張英根 李祝有 盧施雅

痛風(fēng)臨床也稱之為代謝性關(guān)節(jié)炎，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分[1]。原發(fā)性痛風(fēng)主要病機(jī)為催化酶缺少引起嘌呤代謝紊亂，臨床目前尚不能治愈；繼發(fā)性痛風(fēng)一般為糖尿病、腎臟疾病、血液疾病、手術(shù)、惡性腫瘤、藥物等多種影響因素共同作用而引發(fā)。臨床部分患者可兼有兩種類型[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)臨床病理復(fù)雜，復(fù)發(fā)幾率大，治療難度較高，因此早期確診為患者臨床治療贏得了充分時(shí)間，為此，我院對(duì)48例GA患者臨床資料及超聲特征進(jìn)行回顧性研究，為GA的臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月—2017年9月臨床確診的48例GA患者(89個(gè)關(guān)節(jié))為GA組，同期選取臨床排除GA患者15例(26個(gè)關(guān)節(jié))為對(duì)照組。GA組：男性40例，女性8例；年齡21～72歲，平均年齡(49.3±0.6)歲；病程0.5～13年，平均(4.5±0.7)年。對(duì)照組：男性13例，女性2例；年齡23～70歲，平均年齡(49.7±0.8)歲；病程0.5～11年，平均(4.9±0.8)年；疾病種類包括骨性關(guān)節(jié)炎7例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例、其他骨關(guān)節(jié)病3例。兩組患者性別、年齡、病程資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有研究分組價(jià)值。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由我院2名主治醫(yī)師進(jìn)行分別評(píng)價(jià)(工作經(jīng)驗(yàn)≥3年)，結(jié)果對(duì)比如意見不一則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診并最終得出統(tǒng)一結(jié)果。GA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合OMERACT超聲痛風(fēng)組發(fā)布痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲下病變的國際共識(shí)相關(guān)內(nèi)容[3]，或符合實(shí)驗(yàn)室診斷(臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn))；②急性GA診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)局部癥狀嚴(yán)重，病程較短，發(fā)作時(shí)期常始于凌晨，病程中第一跖趾受累。始發(fā)后12 h臨床表現(xiàn)呈撕裂、刀割、咬噬樣疼痛，受累關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、皮膚緊繃，觸痛明顯，功能受限?？砂榘准?xì)胞上升、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高；③慢性GA診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有長(zhǎng)時(shí)間高尿酸血癥病史，病程時(shí)間長(zhǎng)(一般為10年左右)，臨床檢查可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，好發(fā)于耳廓，反復(fù)發(fā)作部位部分可見。外觀表現(xiàn)為皮下隆起黃白色贅生物，皮膚破潰后排出白色粉狀/糊狀物。臨床以持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、觸痛、關(guān)節(jié)僵直畸形、功能受限為主要表現(xiàn)。

1.3 方法

采用彩色超聲診斷儀15CFM(MyLab 50，Italy)，6～15 MHz線性探頭，使用骨骼肌肉條件。由1名從事超聲檢查經(jīng)驗(yàn)5年及以上的檢查醫(yī)生完成，超聲掃查參考2001年頒布的風(fēng)濕性疾病肌肉骨骼超聲檢查方法[4]，具體方法如下：①膝關(guān)節(jié)：受檢者取坐位，屈膝90°，檢查關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等；②踝關(guān)節(jié)：患者取前區(qū)檢查坐位，足底緊貼檢查臺(tái)，后區(qū)檢查俯臥位，足自然下垂，檢查脛前后肌腱及其腱鞘、腓骨長(zhǎng)短肌腱及其腱鞘、內(nèi)外踝及其跟腱；③第一跖趾關(guān)節(jié)：患者取坐位，足底緊貼檢查臺(tái)，檢查受累部位前、后、內(nèi)、外面，并檢查關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等；④腕關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)：患者手掌自然伸展，放于檢查臺(tái)上，于背側(cè)、腹側(cè)對(duì)腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)進(jìn)行橫切與縱切觀察；⑤肘關(guān)節(jié)：坐位，手放同側(cè)腰部尺骨鷹嘴向外，于肘窩屈側(cè)、肱骨內(nèi)外髁連線處、肘關(guān)節(jié)尺側(cè)、橈側(cè)放置探頭。采用灰階超聲對(duì)上述關(guān)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，通過彩色能量多普勒超聲觀察掃查部位血流信號(hào)。

1.4 超聲觀察指標(biāo)[5]

①關(guān)節(jié)滑膜增生：纖維囊和滑膜界面高回聲線消失，滑膜呈低回聲帶，形態(tài)不規(guī)則。②滑膜炎：采用能量多普勒檢查可見于增厚的滑膜內(nèi)與骨表面呈短棒樣、星點(diǎn)樣血流信號(hào)。③關(guān)節(jié)骨骨質(zhì)侵蝕：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨輪廓缺損。④雙軌征：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面邊緣局限性、彌漫性回聲增強(qiáng)。⑤關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液：可見關(guān)節(jié)腔增寬且液性無回聲暗區(qū)。⑥暴風(fēng)雪征：大小<1 mm，回聲和骨皮質(zhì)相同。⑦骨質(zhì)增生：可見骨皮質(zhì)表面粗糙、邊緣模糊、局部缺損，唇樣結(jié)構(gòu)回聲后伴聲影。⑧腱鞘炎：低回聲帶局限性增厚，回聲以不均勻?yàn)橹鳎‰扉g隙出現(xiàn)增寬，回聲降低。⑨痛風(fēng)石：高低回聲混合組成不均質(zhì)腫塊，可見低回聲邊緣，偶爾可見伴后方聲影。

1.5 數(shù)據(jù)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用雙盲法進(jìn)行雙人雙次錄入，抽檢合格率95%以上認(rèn)為有效；有效數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GA患者超聲表現(xiàn)

GA組：48例患者，合計(jì)89個(gè)關(guān)節(jié)；對(duì)照組：15例患者，合計(jì)26個(gè)關(guān)節(jié)。具體檢出情況見表1。

表1 GA組與對(duì)照組超聲表現(xiàn)情況 n(%)

2.2 GA患者超聲特征

見圖1～圖4。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提升，物質(zhì)生活與飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)已經(jīng)成為了僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風(fēng)臨床主要表現(xiàn)為血尿酸異常、皮下及關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石、典型痛風(fēng)足等。痛風(fēng)首發(fā)癥狀與基本表現(xiàn)類型為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，GA主要是由血液中的尿酸鹽結(jié)晶引發(fā)，尿酸鹽結(jié)晶隨著血液循環(huán)到全身各處，其中大部分尿酸結(jié)晶會(huì)被重新溶解，但部分尿酸結(jié)晶會(huì)在關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶、滑囊、腱鞘、皮下組織等部位沉積進(jìn)而形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，從而出現(xiàn)紅、腫、發(fā)熱、痛等炎癥反應(yīng)。目前大量研究結(jié)果表明[6]，對(duì)GA進(jìn)行早期確診及治療能夠有效改善患者預(yù)后，因此，加強(qiáng)對(duì)GA患者的早期診斷就顯得尤為重要。GA早期診斷可以通過影像學(xué)確診，并對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行發(fā)現(xiàn)。X線對(duì)GA早期診斷效果不明顯，一般用于觀察關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，在GA中急性關(guān)節(jié)炎早期一般都只表現(xiàn)為軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨質(zhì)顯示趨于正常，只有在反復(fù)發(fā)作后才會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)改變，而此時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。CT用于診斷GA，能夠充分顯示骨內(nèi)病變程度及痛風(fēng)石[7-8]，但是對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變顯示則無明顯特征。MRI對(duì)GA具有較好診斷價(jià)值，能夠觀察到GA積液、滑膜狀況、骨質(zhì)侵蝕、痛風(fēng)石等情況，但其價(jià)格相對(duì)較高，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于治療過程中隨時(shí)觀察病情發(fā)展有一定影響。

超聲具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、無輻射、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，且隨著肌肉骨骼超聲技術(shù)的日益成熟，其通過使用線陣探頭對(duì)各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，能夠清晰顯示關(guān)節(jié)病變情況與關(guān)節(jié)腔、滑囊、軟骨的形態(tài)，且對(duì)滑膜增生與炎癥部位的血流情況也能較好地反映。在本次研究中，全部痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)均呈陽性表現(xiàn)，其中關(guān)節(jié)軟骨呈“雙軌征”(70例，發(fā)生率78.65%)，這是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶于關(guān)節(jié)軟骨形成沉積，因軟組織與尿酸鹽之間存在一定聲阻抗差異及高頻超聲的高分辨力特性，使得這一征象較為明顯。其形成機(jī)制為晶體于超聲下表現(xiàn)為高回聲，其沉積于軟骨表面，讓低回聲軟骨表面回聲增強(qiáng)，從而形成與深面骨性關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲線的“雙軌征”。本次研究中出現(xiàn)暴風(fēng)雪特征5例，發(fā)生率5.62%；這是因?yàn)槟蛩猁}在韌帶上長(zhǎng)期沉積，在超聲中即以條帶狀略高回聲中出現(xiàn)高回聲點(diǎn)/帶/團(tuán)塊。國外研究學(xué)者Peiteado等[9]也發(fā)現(xiàn)該征象可在93%GA患者中出現(xiàn)，本次研究中發(fā)生率較低，考慮與超聲儀器設(shè)備差異、超聲觀察范圍受限、部分患者受痛風(fēng)石偽影干擾等因素有關(guān)。

本次研究中出現(xiàn)痛風(fēng)石67例，發(fā)生率75.28%；痛風(fēng)石是由尿酸鹽結(jié)晶在軟組織沉積引發(fā)的慢性炎癥與纖維組織增生而形成的肉芽腫，國外學(xué)者研究報(bào)道痛風(fēng)石是被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞等肉芽組織包圍[10]。痛風(fēng)石是比較特異的征象，其形成代表痛風(fēng)已經(jīng)進(jìn)展到晚期。本次研究中出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕19例，發(fā)生率21.35%，這是因?yàn)橥达L(fēng)石的形成會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)會(huì)引起相鄰骨質(zhì)受到破壞。骨質(zhì)侵蝕非GA獨(dú)有征象，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎患者中也會(huì)存在[11]，因此在檢查過程中需要注意。超聲對(duì)于GA診斷能夠在早期發(fā)現(xiàn)病變關(guān)節(jié)囊性變?nèi)缒[脹、積液、滑膜增厚等，結(jié)合具有特異聲像圖能夠?qū)A進(jìn)行準(zhǔn)確檢出。

綜上所述，在GA超聲檢查過程中出現(xiàn)具有特異性的征象有：暴風(fēng)雪特征、雙軌征及痛風(fēng)石，其可用于臨床疑難病例的診斷與鑒別。

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