黃校權(quán) 汪應(yīng)濤 王鳳娟 李 強(qiáng)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，與肺氣腫和阻塞性細(xì)支氣管炎有關(guān)。由于氣流受限是不可逆的，且目前缺乏有效治療藥物，臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑僅能部分緩解氣道狹窄，注定了慢阻肺的氣流受限呈漸進(jìn)發(fā)展，病情反復(fù)發(fā)作，需要長期的治療，給個人和社會帶來很大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害人類健康。到目前為止，慢阻肺已成為世界上第四大致死性疾病，而且發(fā)病率逐年在上升，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。在我國，慢阻肺所造成的疾病負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)比西方發(fā)達(dá)國家為重，這主要是因?yàn)槁璺挝ｋU因素暴露情況和我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極不均衡。目前我國醫(yī)務(wù)人員普遍對該病的認(rèn)知和診斷水平有限，這在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其明顯。一項(xiàng)關(guān)于我國北方的農(nóng)村調(diào)查結(jié)果顯示，1 624名受調(diào)查者中有148例確診為慢阻肺的患者，竟然無1例既往被確診[3]；這固然跟大部分慢阻肺患者對疾病的耐受程度較高，只有當(dāng)癥狀十分嚴(yán)重時才去就診有關(guān)，但與醫(yī)務(wù)人員對該疾病的認(rèn)識不足且缺乏早期診斷手段不無關(guān)系。近年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)P波電軸垂直化與慢性阻塞性肺疾病有很好的相關(guān)性，甚至可以作為獨(dú)立篩查指標(biāo)[4]。本研究比較了慢性阻塞性肺疾病患者與正常人P波電軸垂直化差異，分析P波電軸與肺功能的相關(guān)性，為慢性阻塞性肺疾病早期診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年6月在我院呼吸科就診的76例慢阻肺患者為觀察組，其中男 46例，女 30例 ；平均年齡(62±8)歲，入組患者均符合2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合癥狀、體征、胸部X光或CT檢查、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能檢查等，其中吸入支氣管舒張劑后第1 s用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<0.70即為持續(xù)性氣流受限[1]。同時收集本院體檢科的 80例健康體檢者作為對照組。其中男 42 例，女 38例 ；平均年齡(57±7)歲。各組受試者性別、年齡均無顯著差異。入組者均在同一天內(nèi)完成12 導(dǎo)心電圖及肺功能檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<45歲(P波電軸垂直化可見于正常兒童與青年人)；②心電圖非竇性心律；③患有胸膜、膈肌疾病以及其他限制性肺疾?。虎車?yán)重心腦血管、肝腎疾??；⑤妊娠期婦女；⑥近期曾行胸、腹部手術(shù)和眼科手術(shù)者。

1.3 研究方法

1.3.1 P波電軸的測定 采用光電ECG-1250六道自動分析心電圖機(jī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。由心電圖機(jī)電腦自動測得P波電軸，并由專人核對。

1.3.2 肺功能檢查 指導(dǎo)受試者吸入支氣管擴(kuò)張劑后,采用科時邁Fony FX肺功能儀測定患者的肺功能,反復(fù)測定3次,取最高值,記錄患者的用力肺活量(FVC)和第1 s用力呼氣容積(FEV1)，計(jì)算第1 s用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間比較參數(shù)服從正態(tài)性及方差齊性采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FEV/FNC及P波電軸比較

觀察組與對照組FEV1/FVC及P波電軸比較，見表1。觀察組P波電軸垂直化較對照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

nFEV1/FVC(%)P波電軸(°)觀察組7656.8±10.472.2±15.7對照組8086.5±8.148.3±16.1t9.365P0.000

2.2 P波電軸與FEV/FVC的相關(guān)性

將本研究觀察組和對照組的P波電軸與FEV1/FVC納入簡單散點(diǎn)圖擬合，結(jié)果見圖1。從散點(diǎn)圖可以看出，P波電軸與FEV1/FVC之間存在較強(qiáng)負(fù)相關(guān)的關(guān)系。采用Pearson相關(guān)系數(shù)對觀察組和對照組的P波電軸與FEV1/FVC進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示r=-0.696，伴隨概率P=0.000，說明不論健康人群還是COPD患者， P波電軸與FEV1/FVC均呈顯著負(fù)相關(guān)，即FEV1/FVC降低，P波電軸會隨之增高。

圖1 P波電軸與用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)的散點(diǎn)圖擬合

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征，與氣道和肺臟對毒性顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，近年來隨著環(huán)境污染日益嚴(yán)重,其發(fā)病率越來越高。2017年的慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)報(bào)告將慢性呼吸道癥狀納入慢阻肺中，并且強(qiáng)調(diào)慢阻肺是一種可以預(yù)防和治療的疾病[5]，然而，慢阻肺的早期診斷一直是臨床工作中的難題。目前，肺功能檢查被認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后測定第1 s用力呼氣容積(FEV1)以及用力肺活量(FVC)，若FEV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。肺功能檢查是診斷和治療肺部疾病的重要手段，它能判斷是否存在肺功能障礙，以及障礙的性質(zhì)和程度，也可用來評估慢阻肺的病情嚴(yán)重程度。因此，醫(yī)務(wù)工作者在對慢阻肺患者進(jìn)行診治的時候，需參考肺功能檢查結(jié)果。然而，在我國肺功能檢查尚未廣泛開展和受重視，在基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心肺功能檢查普及率低，即使是在?？漆t(yī)院也存在肺功能檢查不足的情況[1，3]。因此，探索一種有效的、在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍適用的篩查方法，是慢阻肺患者得以及時診治的迫切任務(wù)。國外學(xué)者研究把一些簡單的慢阻肺調(diào)查問卷、相關(guān)生物標(biāo)志物檢測技術(shù)等應(yīng)用于早期篩查慢性阻塞性肺疾病，但尚未真正在臨床使用。

心電圖是常規(guī)的心臟基礎(chǔ)檢查技術(shù)，在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分普及。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，心電圖P波電軸垂直化與慢阻肺相關(guān)性好，認(rèn)為對慢阻肺的診斷和篩查具有重要意義[4，6]。所謂P波電軸垂直化是指心電圖額面P波電軸(P)接近+90°，國內(nèi)外報(bào)道多以P≥+70°或P>+60°作為P波電軸垂直化的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

在本研究中，慢阻肺組患者P波電軸(72.2±15.7)°，明顯高于健康對照組(48.3±16.1)°，表明P波電軸垂直化更常見于慢阻肺患者。在Pearson相關(guān)系性分析顯示，P波電軸與FEV1/FVC呈顯著負(fù)相關(guān)，能夠?qū)β璺位颊叻喂δ苓M(jìn)行有效的評估，隨著病情進(jìn)展，氣流受限加重，P波電軸垂直化越顯著。國外學(xué)者曾進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)對照研究，指出若以P電軸>+70°為垂直化標(biāo)準(zhǔn)，診斷慢阻肺的敏感性和特異性分別可達(dá) 94.7%與86.4%[8]，認(rèn)為P波電軸垂直化是慢阻肺最具特征性和敏感性的心電圖表現(xiàn)，其改變早于肺性P波，能夠比肺性P波更早發(fā)現(xiàn)慢阻肺的惡化[9-10]，揭示了P波電軸垂直化可作為慢阻肺篩查的重要指標(biāo)。

臨床研究顯示，P波電軸垂直化原因是慢阻肺導(dǎo)致長期的低氧血癥和高碳酸血癥，繼而肺泡內(nèi)壓升高，其毛細(xì)血管床逐漸減少，肺血管收縮以及肺血管的重構(gòu)等原因引起肺動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，繼而出現(xiàn)右心室高負(fù)荷及右心房肥大，從而出現(xiàn)心電位前后軸及縱軸改變，導(dǎo)致P波電軸垂直化[11]。近年來亦有研究認(rèn)為P波電軸垂直化是與肺氣腫導(dǎo)致膈肌水平降低有關(guān)：膈肌水平下降從而對右心房產(chǎn)生牽拉作用，使其出現(xiàn)解剖位置和除極方向改變，從而引起P波電軸右偏，最終導(dǎo)致P波電軸垂直化[12]。

綜上所述，P波電軸垂直化與肺功能指標(biāo)之間存在明顯的相關(guān)性，肺功能FEV1/FVC降低，心電圖P波電軸會隨之增高趨于垂直化，故P波電軸垂直化可作為慢性阻塞性肺疾病的重要篩查指標(biāo)應(yīng)用于臨床。鑒于本研究樣本量較小、觀察指標(biāo)較少，如何把P波電軸垂直化作為慢阻肺篩查指標(biāo)尚需大規(guī)模前瞻性調(diào)查和研究。

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