劉舜輝，吳秀艷，劉倚河

解放軍第175醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 超聲科，福建 漳州 363000

引言

耳鼻咽喉腫瘤在全身腫瘤的患病率中相對較高，其中咽部因其特有的解剖關(guān)系，在耳鼻咽喉腫瘤中發(fā)病率最高，約占耳鼻咽喉腫瘤的54.8%，咽部腫瘤惡性與良性的比率為23:13[1]，且多數(shù)腫瘤位置較深，比較隱蔽，不容易進(jìn)行活檢取材[2]，臨床上確診腫瘤性質(zhì)較為困難。如何精確、安全地在極其微創(chuàng)的條件下準(zhǔn)確獲取活體標(biāo)本并且不引起嚴(yán)重并發(fā)癥一直是臨床與超聲醫(yī)生的夢想[3]。隨著超聲醫(yī)學(xué)與穿刺活檢技術(shù)的快速發(fā)展，我們把超聲引導(dǎo)自動活檢術(shù)應(yīng)用于咽部實(shí)性腫瘤，旨在研究該方法在咽部實(shí)性腫瘤診斷中的價值。本文是對該方法在我院3年來的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月因咽部腫瘤來我院五官科住院并手術(shù)的患者18例，年齡23～61歲，平均（32.1±2.3）歲，其中男性11例，女性7例，腫瘤均為單發(fā)，直徑10～37 mm。所有患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查腫瘤均能在超聲下顯像，并且無嚴(yán)重的心肺功能、凝血功能及肝腎功能不全。

1.2 儀器

使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內(nèi)探頭、頻率5～9 MHz，廠家配套穿刺引導(dǎo)架?；顧z槍為日本TSK株式會社生產(chǎn)的全自動型活檢槍，穿刺針型號18 G、長度約200 mm、針突長度11～22 mm。

1.3 方法

患者術(shù)前禁食4～6 h，體位采用仰臥位、頭微后仰。充分張嘴，穿刺前用無菌探頭套包裹的腔內(nèi)超聲檢查，確認(rèn)腫瘤的位置、大小、內(nèi)部回聲及活動度，觀察腫瘤內(nèi)血供及周邊血流情況，選擇最佳進(jìn)針部位和進(jìn)針方向，根據(jù)腫瘤大小選擇針突長度，穿刺路徑盡量避開大血管。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，用2%的利多卡因局部麻醉直達(dá)腫塊包膜，然后更換無菌探頭套包裹穿刺探頭，固定穿刺引導(dǎo)架，再次確認(rèn)進(jìn)針部位及角度，穿刺針沿引導(dǎo)槽緩慢進(jìn)針至腫物邊緣或稍深人腫物內(nèi)部，穿刺針穿刺方向?qū)?zhǔn)病灶實(shí)性部分，并確保穿刺針路徑在安全范圍內(nèi)，確認(rèn)針尖所處位置后按動穿刺槍切割開關(guān)取材，退針后用無菌棉棒壓迫穿刺點(diǎn)止血3～5 min。為避免一次取材標(biāo)本量不夠以及取材次數(shù)過多增加術(shù)后出血的風(fēng)險，本組取材次數(shù)均采用兩次。第二次取材時適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度以取得腫物內(nèi)與第一次不同部位的組織。進(jìn)針前用浸有碘伏或75%酒精的紗布擦凈穿刺針進(jìn)針部分，再用干凈的無菌紗布擦凈穿刺針上的碘伏或75%酒精。術(shù)后用濾紙片刮取取到的組織并浸泡于10%福爾馬林液體中或其他特定的組織固定液中，送做病理學(xué)檢查，患者術(shù)后禁食水2 h，監(jiān)測生命體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷效能采用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

18例咽部腫物術(shù)后病理學(xué)檢查診斷惡性腫瘤1例率5.6%，良性腫瘤17例（94.4%）。其中橫紋肌肉瘤1例（5.6%），涎腺混合瘤8例（44.4%），神經(jīng)鞘瘤5例（27.8%），神經(jīng)纖維瘤4例（22.2%），結(jié)果見表1。

表1 18例咽部腫瘤手術(shù)后結(jié)果

2.2 超聲引導(dǎo)自動活檢術(shù)病理結(jié)果

18例咽部腫物病理明確診斷惡性腫瘤1例（5.6%），良性病變16例（88.9%），其中涎腺混合瘤8例，神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤4例；1例病理發(fā)現(xiàn)少量異形細(xì)胞，給出了傾向良性病理診斷，術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤（表2）。

表2 18例咽部腫瘤自動活檢術(shù)病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照（例）

2.3 自動活檢術(shù)病理結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較

本組自動活檢術(shù)病理結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自動活檢術(shù)病理診斷的敏感度為94.4%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為94.4%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值100%。

2.4 并發(fā)癥

18例咽部腫物患者在超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)退針后用無菌棉棒壓迫穿刺點(diǎn)止血3～5 min，再次行常規(guī)超聲檢查，術(shù)后均未出現(xiàn)臟器損傷及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。

3 討論

超聲檢查是一種無輻射、簡便、快捷的檢查方法，其作用越來越被臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于多種系統(tǒng)疾病的診斷和治療。目前已被應(yīng)用于咽部系統(tǒng)疾病的診斷中，田家瑋等[4]報道用心臟探頭經(jīng)口腔掃查診斷咽旁腫物，檢出率達(dá)100%。但目前放射影像學(xué)檢查仍是發(fā)現(xiàn)咽部腫物最主要的手段，雖然超聲及放射影像學(xué)對診斷及鑒別腫物良惡性具有一定價值，但難做出正確的判斷，不能作為確診腫物性質(zhì)的依據(jù)。隨著超聲醫(yī)學(xué)與介入性超聲的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下組織穿刺活檢技術(shù)已成為超聲醫(yī)學(xué)的重要組成部分，并且對提高診斷水平、縮短診斷和治療時間發(fā)揮著巨大超聲作用。

臨床上要明確咽部腫物的性質(zhì)過去主要采用電子喉鏡下多點(diǎn)夾取小塊病灶進(jìn)行病理活檢，該方法僅對腫瘤累及咽部黏膜時具有一定價值，對位置較深、較隱匿的腫瘤只能靠影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀進(jìn)行判斷。與實(shí)時超聲引導(dǎo)穿刺活檢對照，該方法不能明確腫物的位置、邊界，定位性能較差。超聲引導(dǎo)穿刺自動活檢術(shù)穿刺位置、進(jìn)針深度的選擇更加靈活[5]，可實(shí)時全程監(jiān)控穿刺進(jìn)針方向和針頭位置[6]，因此更可靠安全，并且能根據(jù)腫物的位置進(jìn)行多點(diǎn)取材，取材準(zhǔn)確性高，可重復(fù)性強(qiáng)。

以往認(rèn)為咽部神經(jīng)鞘瘤等腫瘤位置較深，臨床不易切取瘤組織，且有引起嚴(yán)重出血的可能，故不宜行活體組織檢查[7]。本組病例穿刺后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，我們認(rèn)為實(shí)時超聲引導(dǎo)可多切面、多角度觀察腫瘤[8]及其內(nèi)部血供以及和周邊大血管的位置關(guān)系并確定進(jìn)針的方向，選擇避開大血管的方向進(jìn)針，并可實(shí)時觀察擊發(fā)后穿刺針經(jīng)過的路徑和針尖到過的位置（圖1），安全到達(dá)靶區(qū)[9]，從而避免穿刺針損傷大血管而引起嚴(yán)重出血。有研究認(rèn)為18 G穿刺針較21 G穿刺針活檢取材完整，有利于組織學(xué)分型并減少穿刺次數(shù)[10]。綜合考慮穿刺效果與安全性，本組咽部腫物選擇18 G穿刺針，超聲引導(dǎo)自動活檢術(shù)病理診斷的符合率為94.4%。有一例因腫瘤較小取材不理想，病理僅找到了少量異常細(xì)胞，給出了傾向性病理診斷，分析原因：主要是腫瘤小，直徑僅10 mm，取材時雖然顯示活檢針針道在腫瘤內(nèi)，但受“容積效應(yīng)”影響，實(shí)際針道有偏差，可能取到的僅是腫瘤邊緣少許組織。為提高咽部腫瘤行超聲穿刺活檢的取材成功率，我們的體會是：① 咽部位置特殊，術(shù)前要做好心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者的不良心態(tài)，消除緊張心理，避免咳嗽、噴嚏情況的發(fā)生，患者配合并保持積極愉快的心情以及穩(wěn)定的情緒可保證穿刺術(shù)的順利進(jìn)行并降低不良反應(yīng)的發(fā)生[11-13]；② 要熟悉咽部解剖結(jié)構(gòu)；③ 要選擇好腫瘤取材部位，對較大的腫瘤應(yīng)多點(diǎn)取材，尤其要注重對邊緣實(shí)性回聲區(qū)取材，盡量減少對較大腫瘤中心區(qū)進(jìn)行取材，以防部分腫瘤中心缺血液化壞死時取到的標(biāo)本病理可能顯示為炎性壞死細(xì)胞[14]；④ 腫瘤小時受“容積效應(yīng)”影響，易出現(xiàn)刺中假象[15]，造成取材失敗，此時可采用上下小幅度側(cè)動探頭，最后回到中間，當(dāng)腫瘤邊界顯示清晰時，固定探頭快速進(jìn)針容易命中[16]。

圖1 實(shí)時顯示穿刺針在腫瘤中經(jīng)過的路徑和針尖到達(dá)的位置（箭頭所示）

本組研究結(jié)果表明實(shí)時超聲引導(dǎo)自動活檢術(shù)在咽部實(shí)性腫物診斷中取材準(zhǔn)確性、成功率高，能夠獲得較為確切的病理結(jié)果，能給臨床制訂治療方案提供可靠的依據(jù)。雖然本組研究樣本量較小，但該方法操作簡單，安全可靠，痛苦小，值得推廣應(yīng)用。

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