丁江濤，俞麗敏，梁靜，于守麗

青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 物資材料采購(gòu)供應(yīng)處，山東 煙臺(tái) 264000

引言

醫(yī)院醫(yī)療消耗性材料（簡(jiǎn)稱醫(yī)用耗材）是指在診療活動(dòng)中使用的消耗性器械和材料，指除藥品、醫(yī)療儀器設(shè)備以外所有的醫(yī)用物質(zhì)[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提升，新技術(shù)的不斷開展，醫(yī)用耗材的種類和數(shù)量均呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)。如今醫(yī)院發(fā)展已離不開醫(yī)用耗材，而醫(yī)用耗材管理也切實(shí)關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全[2]，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中一個(gè)重要組成部分。

2015年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于城市公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》[3]，由此揭開了新一輪醫(yī)療改革的序幕。從國(guó)家到省級(jí)部門陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)的改革措施，目的是指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院順應(yīng)新形勢(shì)的要求，做出相應(yīng)的調(diào)整，以適應(yīng)國(guó)家、人民和行業(yè)本身的發(fā)展規(guī)律。

為了適應(yīng)新醫(yī)改的各項(xiàng)要求，并且兼顧醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展過(guò)程中不斷增加的需求，我們?cè)谶^(guò)去一年多內(nèi)對(duì)醫(yī)用材料管理進(jìn)行了一系列改革，并收到了一定的成效。

1 過(guò)程與方法

1.1 強(qiáng)化委員會(huì)指責(zé)，多部門協(xié)作管理

2015年，我院新成立了醫(yī)用耗材臨床使用管理委員會(huì)，由行政院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，親自指揮，由分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，物資材料采購(gòu)供應(yīng)處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、物價(jià)科、審計(jì)處、設(shè)備處、醫(yī)保辦、院感科及紀(jì)委等多個(gè)部門進(jìn)行聯(lián)合管理。同時(shí)根據(jù)各個(gè)部門的特點(diǎn)制定了任務(wù)分工和工作職責(zé)，重新擬定了部分制度和管理規(guī)程。旨在通過(guò)委員會(huì)的影響力，更有效更強(qiáng)力地進(jìn)行醫(yī)用材料的管理。

1.2 嚴(yán)格申請(qǐng)制度，加強(qiáng)準(zhǔn)入管理

由于醫(yī)用耗材的直接關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量和病人安全，同時(shí)也關(guān)系著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療改革的指標(biāo)要求，經(jīng)委員會(huì)研究通過(guò)，在強(qiáng)化已入庫(kù)材料質(zhì)量及價(jià)格監(jiān)管的同時(shí)，對(duì)新申請(qǐng)的耗材進(jìn)行更為嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求，為此，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了努力：

（1）重新制定“醫(yī)用材料審批單”。物資材料采購(gòu)供應(yīng)處組織專人系統(tǒng)分析國(guó)家醫(yī)用材料管理的相關(guān)法律法規(guī)，將需要嚴(yán)格查對(duì)的如產(chǎn)品注冊(cè)編號(hào)、生產(chǎn)許可證編號(hào)、日期，經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)、日期，中文標(biāo)示等眾多項(xiàng)目進(jìn)行了梳理，并編入審批單，由廠家提供后進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，審批單所有內(nèi)容采用信息化記錄，并建立供應(yīng)商檔案，做到所有數(shù)據(jù)可調(diào)取、可查對(duì)、可追溯、可追責(zé)。

（2）物資材料采購(gòu)供應(yīng)處對(duì)擬引進(jìn)的產(chǎn)品進(jìn)行深度調(diào)研，與同功能產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量和價(jià)格上的比對(duì)，做到在滿足臨床使用的情況下不被臨床醫(yī)務(wù)人員及物資推銷人員所牽制，用事實(shí)來(lái)說(shuō)話，保證在保證質(zhì)量的情況下采購(gòu)到價(jià)格更為低廉的耗材，降低耗材采購(gòu)成本，抵制價(jià)格虛高產(chǎn)品。

（3）嚴(yán)格臨床申請(qǐng)醫(yī)用材料引進(jìn)流程。對(duì)臨床科室提出的申請(qǐng)，尤其是醫(yī)院已有同類材料供選擇的情況下，需由科室提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明新申請(qǐng)材料存在優(yōu)越性，拒絕一句話式申請(qǐng)，科室提供的證據(jù)需交由醫(yī)務(wù)處審批后一起送呈分管領(lǐng)導(dǎo)。

（4）針對(duì)擬引進(jìn)的醫(yī)用材料，發(fā)揮委員會(huì)群策群力的功能，通過(guò)委員會(huì)專家準(zhǔn)入論證對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行最終的考量和抉擇，避免由單一部門決斷引起的問(wèn)題。

1.3 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，規(guī)范使用行為

一直以來(lái)，臨床科室在醫(yī)用材料的使用上有更大的話語(yǔ)權(quán)，醫(yī)用材料管理部門則更多負(fù)責(zé)醫(yī)用物資招標(biāo)、采購(gòu)、庫(kù)管、分發(fā)等工作。但近年來(lái)，由于部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)醫(yī)用材料說(shuō)明書的理解、廠家推銷人員缺乏專業(yè)知識(shí)不能有效引導(dǎo)使用者、廠家有意誤導(dǎo)營(yíng)造銷量，乃至醫(yī)務(wù)人員為經(jīng)濟(jì)利益故意超說(shuō)明書使用等各種原因，醫(yī)用耗材濫用的現(xiàn)象也較為常見(jiàn)。我院為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用材料使用的監(jiān)管，要求醫(yī)用耗材臨床使用管理委員會(huì)加大管理力度，由物資材料采購(gòu)供應(yīng)處牽頭對(duì)各種耗材的使用范圍、說(shuō)明書進(jìn)行深入解讀、整理，做到比臨床醫(yī)生更熟悉耗材的合理使用。

與此同時(shí)，醫(yī)用耗材臨床使用管理委員會(huì)定期出版《醫(yī)用耗材管理質(zhì)量檢查通報(bào)》并在全院發(fā)布，對(duì)臨床使用量較大的醫(yī)用耗材進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并質(zhì)控，同時(shí)通過(guò)刊物介紹、院內(nèi)培訓(xùn)等各種方式，使用教管結(jié)合的手段，提高臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用材料合理應(yīng)用的意識(shí)和知識(shí)水平。

1.4 發(fā)展信息化系統(tǒng)，提供便利化管理

隨著醫(yī)改不斷深化，工作量、信息量不斷增加，根據(jù)現(xiàn)有信息化網(wǎng)絡(luò)因地制宜，結(jié)合實(shí)際需求發(fā)展新的信息系統(tǒng)就變得尤為重要[4]。我院近兩年根據(jù)現(xiàn)有信息化網(wǎng)絡(luò)因地制宜，結(jié)合在醫(yī)用材料領(lǐng)域著力推動(dòng)了以下兩個(gè)系統(tǒng)的實(shí)施，極大地方便了院內(nèi)醫(yī)用材料的管控。運(yùn)營(yíng)決策系統(tǒng)中物資材料管理專欄與高值耗構(gòu)物資管理追蹤系統(tǒng)，見(jiàn)圖1。

圖1 運(yùn)營(yíng)決策系統(tǒng)中物資材料管理專欄（a）與高值耗材物資管理追蹤系統(tǒng)（b）

（1）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策系統(tǒng)：該系統(tǒng)是建立在醫(yī)院大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的一個(gè)開放式查詢系統(tǒng)，可應(yīng)用戶的要求，不斷地添加新的模塊，并按需要將其他系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)入，內(nèi)容涉及醫(yī)院管理的各個(gè)部門及各個(gè)層級(jí)。通過(guò)決策系統(tǒng)，醫(yī)用材料管理部門可以實(shí)時(shí)獲取各科室各類醫(yī)用材料使用數(shù)量及材料占比的數(shù)據(jù)，并通過(guò)逐層鉆取獲得具體醫(yī)療組或醫(yī)師的材料使用情況，方便進(jìn)行科室材料占比的管理和醫(yī)師醫(yī)用耗材合理性的檢查。

（2）高值物資追蹤管理系統(tǒng)：高值耗材（我院規(guī)定單件價(jià)格500元以上的醫(yī)用耗材）尤其是植入體內(nèi)的高值耗材的質(zhì)量安全一直是醫(yī)用耗材管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，2006年在國(guó)際上開始應(yīng)用的JCI評(píng)價(jià)鼓勵(lì)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于高值耗材管理[5]，《2011版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定要加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類材料）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件檢測(cè)與報(bào)告制度[6]，目前國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的高值耗材管理技術(shù)就是條形碼追溯技術(shù)[7]，為此我們開發(fā)了高值物資追蹤管理系統(tǒng)，將植入高值耗材的條形碼與手術(shù)室的手麻系統(tǒng)相結(jié)合，對(duì)每一例通過(guò)手術(shù)植入患者體內(nèi)的高值耗材進(jìn)行追蹤，即監(jiān)督了產(chǎn)品使用的安全情況，也能夠通過(guò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)管臨床科室醫(yī)師使用高值耗材的種類、數(shù)量是否合規(guī)。

1.5 開展院長(zhǎng)座談，重拳整治重點(diǎn)

為加大力度管理高值耗材超標(biāo)使用的問(wèn)題，自2016年起，我院在科室綜合目標(biāo)考核中加入高值耗材占業(yè)務(wù)收入這一考核指標(biāo)，將高值耗材使用情況與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)耗占比明顯較高的科室或使用不合理情況較多的科室，采取通報(bào)批評(píng)—質(zhì)控—院長(zhǎng)座談的方式，對(duì)整改困難的科室，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)耗材使用委員會(huì)成員前往科室一線，與科主任及帶片組長(zhǎng)等進(jìn)行座談，共同商討如何在保證工作開展情況下更有效地降低高值耗材占比的方法，獲得了較好的效果。

2 整改效果

通過(guò)近兩年來(lái)采取的一系列改革措施，我院醫(yī)用耗材的管控收到了較好的效果，在保證醫(yī)用新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展的同時(shí)，保證了耗材占比穩(wěn)中有降，耗材的合理使用率明顯上升。

（1）2015～2017年期間醫(yī)院材料占比（材料占業(yè)務(wù)收入比，業(yè)務(wù)收入不包括藥品收入）由37.32%降至34.44%，高值耗材占比（高值耗材占業(yè)務(wù)收入比）由27.18%降至25.87%，內(nèi)外科均出現(xiàn)下降趨勢(shì)。2015～2017年醫(yī)院材料占比情況，見(jiàn)圖2。

圖2 2015～2017年內(nèi)外科系統(tǒng)材料占比及高值耗材占比柱狀圖

（2）通過(guò)信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)高值耗材使用情況的持續(xù)追蹤，以通報(bào)和院內(nèi)培訓(xùn)為媒介對(duì)使用情況進(jìn)一步規(guī)范，目前幾種重點(diǎn)耗材的正確使用率均保持在較高水平，有使用適應(yīng)征的單臺(tái)手術(shù)高值耗材的使用個(gè)數(shù)有所下降（表1）。

表1 醫(yī)院幾種常用高值耗材使用正確率與每臺(tái)手術(shù)使用數(shù)變化表

3 結(jié)論與思考

隨著新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院改革的逐步深入，“藥品零差價(jià)”政策的全面鋪開，醫(yī)保政策的日漸縮緊，醫(yī)用耗材已經(jīng)成為繼藥品費(fèi)用之后影響患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素[8]，其管理也越來(lái)越成為醫(yī)院改革的一個(gè)新的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

我院自成立醫(yī)用耗材臨床使用管理委員會(huì)開始，就決定下大力度管理耗材使用，秉承著兼顧醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目發(fā)展，引導(dǎo)為主，質(zhì)控為輔，鼓勵(lì)合理用材的理念，要求職能科室發(fā)揮為臨床服務(wù)的作用，投入大精力對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確的引導(dǎo)，在正確的范圍內(nèi)給醫(yī)務(wù)人員最大的自由，達(dá)到保質(zhì)保量完成診療任務(wù)。同時(shí)借著2013年我院通過(guò)新一輪三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的東風(fēng)，按照評(píng)審要求的醫(yī)用材料管理評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)加大信息化投入，摸索出一條適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和政策導(dǎo)向的新道路。

而與此同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)了不少需要持續(xù)改善的問(wèn)題，將來(lái)也是我們需要繼續(xù)努力的方向：

（1）加強(qiáng)耗材采購(gòu)整頓，減低耗材管理成本。對(duì)耗材采購(gòu)進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范，對(duì)已有的同功能同型號(hào)的耗材理論上不采購(gòu)多種。同時(shí)最大限度開發(fā)信息化功能，一方面能夠降低管理人力成本，另一方面可以通過(guò)醫(yī)生工作站彈窗方式對(duì)醫(yī)生使用耗材進(jìn)行規(guī)范化引導(dǎo)。

（2）研究建立耗材臨床路徑精細(xì)化管理，臨床路徑是運(yùn)用質(zhì)量管理、循證醫(yī)學(xué)及其他管理理念，優(yōu)化診療護(hù)理流程的標(biāo)準(zhǔn)化手段，是推行疾病診療規(guī)范的一種適宜技術(shù)[9],我們擬借鑒采用臨床路徑的方法，制定出各種類型手術(shù)中耗材尤其是高值耗材使用的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，進(jìn)一步規(guī)范耗材的使用[10]。

（3）完善疾病診斷相關(guān)分類（Diagnose Related Groups，PRG）疾病分組，按疾病難易程度規(guī)劃科室耗占比指標(biāo)，目前我國(guó)正在嘗試按照疾病診斷相關(guān)組法（DRGs）進(jìn)行付費(fèi)的方式，我院已引進(jìn)DRGs分組器，下一步擬按照科室收治疾病的難易程度及技術(shù)項(xiàng)目難度分層制定耗材占比指標(biāo)，保證隨著技術(shù)水平提升的耗材使用費(fèi)用的上漲[11]，同時(shí)保證科室開展新項(xiàng)目的積極性。

（4）建立合理激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員逐利關(guān)注點(diǎn)。一直以來(lái)，利益驅(qū)使是耗材尤其是高值耗材的濫用的一個(gè)不可回避的原因，建立更為有效的績(jī)效激勵(lì)系統(tǒng)也成為近幾年我院的目標(biāo)之一[12]，借鑒RBRVs等價(jià)值賦分系統(tǒng)將醫(yī)務(wù)人員的工作量精細(xì)化，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，將醫(yī)生的價(jià)值更多地體現(xiàn)在技術(shù)工作上而非耗材等收入上[13]。

總而言之，新醫(yī)改背景下的耗材管控是一個(gè)需要全局統(tǒng)籌的大工程，也是公立醫(yī)院逐漸適應(yīng)政策，尋找自身發(fā)展出路的過(guò)程，是一個(gè)循序漸進(jìn),需要逐步優(yōu)化的過(guò)程[14]，只有多個(gè)部門協(xié)調(diào)配合，在管理中不斷摸索，并逐步使用PDCA等管理工具[15-16]，才能在層出不窮的問(wèn)題面前砥礪前行，逐步達(dá)到耗材管控指標(biāo)的進(jìn)一步優(yōu)化。

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