周 莉 孔維鈺 張 磊 宋闿迪 鄭昌成

血液病學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，發(fā)展迅速，有自己的特殊性，有別于其他內(nèi)科學(xué)專業(yè)。臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)對既往基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識鞏固和實(shí)踐的過程，力圖培養(yǎng)學(xué)生的?？圃\療思路和操作能力，能夠使學(xué)生結(jié)束本科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，能獨(dú)立完成規(guī)范有效的診療。但目前臨床教學(xué)多延用基礎(chǔ)教學(xué)方法及模式，僅體現(xiàn)在臨床查體示范、教學(xué)查房、病例討論中，以教師的示范教學(xué)、提問為主要方式，更多的是知識的灌輸而非能力的培養(yǎng)，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生缺乏主動參與、獨(dú)立思索的機(jī)會，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的考核形式通常為出科筆試，形式單一，無法體現(xiàn)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)掌握程度和水平，所以傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法亟待改進(jìn)。

基于問題的學(xué)習(xí) (problem-based learning，PBL)教學(xué)方式是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的一種教學(xué)模式，它突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師啟發(fā)式的引導(dǎo)為導(dǎo)向，通過開放的教學(xué)，提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力[1]，有利于培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識分析、解決臨床實(shí)踐問題的能力[2]。迷你臨床演練評估方法(Modified Scale of Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是臨床帶教教師對學(xué)員的臨床思維推理和演練能力給予評估及回饋的一種方法，既可以用于教學(xué)過程，也可以用于培訓(xùn)考核，以此確定學(xué)員的臨床診療能力。目前血液病專業(yè)中PBL與 Mini-CEX 聯(lián)合教學(xué)方法尚未被廣泛開展。本課題通過探討PBL結(jié)合Mini-CEX教學(xué)及考核方法在血液科臨床培訓(xùn)工作中應(yīng)用的可行性及有效性，為提高教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)，探索臨床教學(xué)方法的改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2017年3月-2017年9月在安徽省立醫(yī)院血液科病房進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的72名住院醫(yī)師，均為碩士學(xué)歷，每位學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間均為1個(gè)月。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（36人）和對照組（36人），年齡25～27歲，實(shí)驗(yàn)組男16名，女20名；對照組男17名，女19名；兩組住院醫(yī)師性別、年齡之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法 兩組教學(xué)選取的病種相同，采用不同的教學(xué)方式。

1.2.1.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合 Mini-CEX教學(xué),6人一組，每周上課1次，一次課2小時(shí)，包括課堂形式討論和實(shí)踐操作練習(xí)。①教師課前先結(jié)合本科室典型病例，建立師生交流平臺，對于教學(xué)內(nèi)容預(yù)先設(shè)定問題，讓學(xué)生自行分組，從病案的主要癥狀、體征及關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果等方面進(jìn)行分析，自主查詢、檢索文獻(xiàn)后進(jìn)行分組討論，分工合作，發(fā)現(xiàn)并提出問題；討論時(shí)要求每個(gè)學(xué)生都要發(fā)言，進(jìn)行充分交流討論。教師應(yīng)對學(xué)生的思考進(jìn)行引導(dǎo)，對錯誤的地方予以指正，最后結(jié)合預(yù)設(shè)病例，根據(jù)詢問病史、查體及輔助檢查，做出正確診斷并進(jìn)行鑒別診斷，給出治療方案。②根據(jù)血液科特點(diǎn)制定改良的Mini-CEX 量表，教師將其中的結(jié)構(gòu)及知識內(nèi)容貫穿入教學(xué)過程，其中包括人文關(guān)懷、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、整體表現(xiàn)5個(gè)方面；在進(jìn)行實(shí)踐操作練習(xí)時(shí)，教師按照改良的Mini-CEX量表對學(xué)生進(jìn)行考核并記錄測評分?jǐn)?shù)、測評時(shí)間并進(jìn)行反饋指正。③每次學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，每組學(xué)生選取代表進(jìn)行總結(jié)，教師點(diǎn)評，幫助學(xué)生進(jìn)一步理解學(xué)習(xí)內(nèi)容。教師的點(diǎn)評不僅要指出學(xué)生的不足，還要鼓勵學(xué)生個(gè)性的發(fā)展、拓展學(xué)生的思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、學(xué)會主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。

1.2.1.2 對照組 對照組6人一組，上課次數(shù)及時(shí)間與對照組相同，采用傳統(tǒng)臨床帶教方法，教師根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱內(nèi)容，選擇相同病種病例，告知學(xué)生學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)生預(yù)習(xí)后，通過教學(xué)查房進(jìn)行講解。

1.2.2 評價(jià)方法 ①理論成績考核：根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計(jì)理論考試試卷，為相同的百分制試卷，閉卷考試，包括客觀選擇題（50%）及病案分析題（50%），對考試成績進(jìn)行比較。②綜合能力測評：為百分制，包括考核學(xué)生進(jìn)行問診及體格檢查的能力、對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判定和?？撇僮鳎ü撬璐┐绦g(shù)、腰椎穿刺術(shù)），每項(xiàng)20分，比較兩組學(xué)生成績的差異。③Mini-CEX測評：分別對實(shí)驗(yàn)組入科時(shí)及出科時(shí)的Mini-CEX測評結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料不同組間差異以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組理論考試成績比較 實(shí)驗(yàn)組理論考試平均成績?yōu)椋?5.68±3.02)分，對照組為（80.24±3.75)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且其中實(shí)驗(yàn)組病案分析題得分為（44.64±2.15）分，明顯高于對照組（39.13±3.20），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組理論考試得分比較（±s，分）

表1 兩組理論考試得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0．05

組別 n 客觀選擇題 病案分析題 總分對照組 36 41．26±1．95 39．13±3．20 80．24±3．75實(shí)驗(yàn)組 36 42．50±1．62 44．64±2．15* 85．68±3．02*t 1．294 3．485 4．096 P 0．153 0．027 0．023

2.2 兩組綜合能力測評比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的綜合應(yīng)用能力考核平均總分為（89.22±1.28）分，顯著高于對照組的（73.45±2.21）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，在問診、體格檢查及?？撇僮鞣矫?，實(shí)驗(yàn)組的成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床綜合應(yīng)用能力考核得分比較（±s，分）

表2 兩組臨床綜合應(yīng)用能力考核得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0．05

組別 n 問診 體格檢查 試驗(yàn)結(jié)果解讀 ?？撇僮?總分對照組 32 16．89±1．81 15．23±1．95 21．72±1．38 17．14±1．43 73．45±2．21實(shí)驗(yàn)組 32 21．75±1．25* 20．11±1．68* 22．69±0．83 20．82±0．96* 89．22±1．28*t 3．136 3．364 1．581 2．827 6．254 p 0．001 0．001 0．192 0．003 0．000

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生入科前后Mini-CEX測評分?jǐn)?shù)比較 實(shí)驗(yàn)組采用了Mini-CEX教學(xué)，并每周學(xué)習(xí)后依據(jù)改良后的量表進(jìn)行一次測評，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科時(shí)Mini-CEX測評結(jié)果的各項(xiàng)評分同入科時(shí)相比較均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組入科前后Mini-CEX測評分?jǐn)?shù)比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組入科前后Mini-CEX測評分?jǐn)?shù)比較（±s，分）

注：與入科時(shí)比較，*P＜0．05

指標(biāo) 人文關(guān)懷 溝通技能 體格檢查 臨床判斷 整體表現(xiàn)入科時(shí) 3．32±0．93 3．75±0．71 3．11±0．78 4．26±0．84 4．60±1．12出科時(shí) 7．13±0．81*6．13±0．87*6．86±0．57*7．26±0．65*7．15±0．82*t 8．217 6．511 7．982 3．019 2．874 P 0．000 0．000 0．000 0．002 0．003

3 討 論

臨床教學(xué)是培養(yǎng)一名醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)生的重要過程，目的是使得學(xué)生可以獨(dú)自勝任臨床工作，高效準(zhǔn)確地對患者做出診斷及制定合理的治療方案。現(xiàn)在人文關(guān)懷越來越被臨床所重視，所以如何正確樹立人文意識、如何通過有效溝通、如何培養(yǎng)最佳診療思路，是臨床教學(xué)和培養(yǎng)的重點(diǎn)。這樣就需要依托更適宜的臨床教學(xué)方式, 要有別于在校醫(yī)學(xué)生，不能只簡單傳授醫(yī)學(xué)知識，要著重培養(yǎng)其分析問題、解決問題的能力[3]。

3.1 PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合 通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)：①使用PBL聯(lián)合Mini-CEX 教學(xué)法的教學(xué)過程，整體教學(xué)氛圍好，形式多樣，效率較高，學(xué)生整體學(xué)習(xí)興趣、關(guān)注度及融入度高，知識掌握牢固。②因?yàn)镻BL及Mini-CEX 的教學(xué)法均對學(xué)生自學(xué)能力有較高要求，故學(xué)生查閱資料、自我組織、討論，自我學(xué)習(xí)及思考、探索能力能夠提高，通過多次考核，人文關(guān)懷精神及溝通能力也能夠得到很好體現(xiàn)，能夠增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感及團(tuán)隊(duì)合作精神。③PBL教學(xué)過程要求學(xué)生在獲得問題后，能夠自行分析問題、討論并解決問題，并在討論中不斷修正其結(jié)果，并通過多次Mini-CEX教學(xué)進(jìn)行信息的整合和分析判斷，真正實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合。本次實(shí)驗(yàn)中，在血液病臨床教學(xué)中引入PBL聯(lián)合Mini-CEX 的教學(xué)方法，研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組的理論考核成績、綜合應(yīng)用能力測試分?jǐn)?shù)均高于對照組（P＜0.05），與傳統(tǒng)教學(xué)法相比較，聯(lián)合教學(xué)模式更能提高學(xué)生的綜合能力。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科時(shí)在人文關(guān)懷、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、整體表現(xiàn)方面的成績也均較入科時(shí)有明顯提高，說明兩者相結(jié)合可以明顯提高臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量及效果。應(yīng)用PBL教學(xué)法的教學(xué)過程，教師預(yù)先設(shè)計(jì)問題、提出問題，引導(dǎo)學(xué)生分析、尋求假設(shè)、進(jìn)行討論，最終解決問題，幫助指導(dǎo)學(xué)生歸納整理所學(xué)的知識與技能，使零散孤立的知識點(diǎn)串聯(lián)成有關(guān)聯(lián)的知識鏈，是一種“提出問題、尋找答案、得出結(jié)果”的學(xué)習(xí)過程，能鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力[4～5]。而Mini-CEX不僅僅是一種考核方法，也是一種有效的教學(xué)方法，可以貫穿于教學(xué)過程始終，可用于評價(jià)住院醫(yī)師的臨床技能，被應(yīng)用到中醫(yī)、兒科、婦產(chǎn)科學(xué)等多學(xué)科中[4～6]，教師能較直觀了解學(xué)生學(xué)習(xí)掌握情況，并且更重要的是，能夠及時(shí)給予反饋和指正，場地靈活，實(shí)施也較便捷。在臨床上，單獨(dú)使用PBL教學(xué)法或者把Mini-CEX作為一種教學(xué)考核方式的研究不在少數(shù)，但聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道并不多，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)要求不同，臨床學(xué)習(xí)不僅要求學(xué)生掌握教學(xué)大綱上要求的內(nèi)容，而且通過Mini-CEX教學(xué)和考核的不斷鍛煉、強(qiáng)化及修正臨床知識技能，從而真正實(shí)現(xiàn)了學(xué)以致用、活學(xué)活用。

3.2 PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法的注意事項(xiàng) 在實(shí)驗(yàn)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題：①多種教學(xué)方法的聯(lián)合實(shí)施，對教師本身素質(zhì)要求較高，教師首先需要改變觀念，不斷學(xué)習(xí)提高自己的教學(xué)水平，對教學(xué)方法有深刻了解并能靈活應(yīng)用，且實(shí)驗(yàn)組教師應(yīng)接受統(tǒng)一培訓(xùn)，盡量縮小主觀因素造成的評價(jià)差異，提高教學(xué)質(zhì)量。②因?yàn)閷W(xué)生在既往學(xué)習(xí)中多接受傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)，也有個(gè)別學(xué)生思維較局限，不能適應(yīng)學(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)換，進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)較慢，但這些可以通過反復(fù)多次實(shí)踐鍛煉得以改善。③本研究樣本量較小，研究時(shí)間短，新的教學(xué)方法需要學(xué)生課前課后準(zhǔn)備、預(yù)習(xí)演練及復(fù)習(xí)鞏固，不同于傳統(tǒng)教學(xué)的課堂學(xué)習(xí)，對于長期的教學(xué)，學(xué)生是否能夠接受并適應(yīng)，及一些自學(xué)能力薄弱、溝通能力差的學(xué)生如何提高，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，PBL聯(lián)合Mini-CEX的教學(xué)法收到了良好的教學(xué)效果，能使學(xué)生提高學(xué)習(xí)的主觀能動性、培養(yǎng)分析問題和解決問題能力，同時(shí)還增加了團(tuán)隊(duì)合作精神及人際交往能力，值得在血液科臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣。也可以將Mini-CEX量表的設(shè)計(jì)根據(jù)其它科室特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化修改，推廣應(yīng)用于其他專業(yè)的教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

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