徐潔　田立啟

[摘要] 縣級醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革模式為處理“看病難”問題提出了新的發(fā)展思路，其主要的目的是推進優(yōu)質醫(yī)療資源經過醫(yī)療聯(lián)合體縱向的下沉，這樣能夠使得醫(yī)療資源能夠極大程度的利用與居民就診實現(xiàn)分流。為了推進我國“醫(yī)療聯(lián)合體”改革的不斷推進，該文對于該縣在“醫(yī)療聯(lián)合體”具體運作上獲得的成效進行分析，希望能夠為我們國家在醫(yī)療體系上的改革提供一些參考。

[關鍵詞] 醫(yī)療聯(lián)合體；分級診療；雙向轉診

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0078-02

醫(yī)療聯(lián)合體也被人們稱之為“醫(yī)聯(lián)體”它主要指某一不同類型和層次的公共醫(yī)療機構在一定界限內聯(lián)合，使他們能夠形成一定的聯(lián)盟或建立一個醫(yī)療團體，使這個聯(lián)盟或醫(yī)療團體能夠形成一個利益共同體。其主要目的是能夠支持醫(yī)院到初級衛(wèi)生保健機構在該地區(qū)范圍內能真正實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和互聯(lián)，使醫(yī)療服務得以融合，居民可以真正享受到國內大醫(yī)院的優(yōu)質服務，徹底解決醫(yī)療難的問題。該模型是新醫(yī)改背景下縣級醫(yī)院改革的探索性模式。同時還能夠使得強基層的目標得以實現(xiàn)，真正令我們國家的醫(yī)療資源能夠被得到充分的利用，為居民就診提供便利性，令醫(yī)療人員能夠實現(xiàn)分流的布局形式。

1 縣級醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體運作分析

1.1 籌備階段

在2015年8月，制定工作以及相關章程，并且在醫(yī)院中設置理事會以及常設相關的工作住址，使其能夠令醫(yī)院的政策運作得到保障。

1.2 開設試點

同年9～10月正式進行試點，與醫(yī)聯(lián)體相對的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂相關的合作適宜和相關的協(xié)議，令政策和運作對策得到完善，使其能夠保證試點的快速有效進行。

1.3 評估總結階段

試點半年在2016年上半年，對聯(lián)合體獲得的成效進行總結與評估。

1.4 深化鞏固

在總結評估的基礎上，完善醫(yī)療聯(lián)合體，令當期聯(lián)合體的形式得到有效的鞏固和更好的執(zhí)行。

2 醫(yī)療聯(lián)合體獲得的具體成效

在當前我們國家相關的醫(yī)療法律法規(guī)里，雖然并未對于醫(yī)聯(lián)體有一個比較確切的規(guī)定，但是醫(yī)聯(lián)體當前的發(fā)展確實不斷地在進行實踐和探索，某縣按照試點省市所頒發(fā)的行政性的指導意見，開展了醫(yī)聯(lián)體的業(yè)務合作模式，使得醫(yī)院和衛(wèi)生院等單位之間的利益聯(lián)結得更為緊密，同時逐步構成了一個相對規(guī)范的合作形式?？墒瞧渲羞€涉及到了所有權以及不同醫(yī)療單位的經營權和房屋器械的產權以及人事權等一些與其相關的權益等還需要按照實際的情況去不斷地給予完善，機構也需要在對自身服務功能上進行調整使得自身的醫(yī)療資源在使用上能夠得到充分的優(yōu)化。

2.1 管理體制的成效

醫(yī)聯(lián)體通過很多不同的層級的醫(yī)療機構共同的組成，這種情況下使得縣級部門的醫(yī)療水平以及相關單位的人力資源的管理水平以及對于病患的服務水平等幾個方面開始逐步朝著成熟的方向發(fā)展，同時機構之間也開始致力于相關業(yè)務的整合，以及信息標準等問題的聯(lián)合。這些方面所進行的聯(lián)合，令醫(yī)聯(lián)體真正朝著一種一種更加規(guī)范的方向進行發(fā)展，同時其自身還能夠在極大的程度上使得當前醫(yī)聯(lián)體的運轉得到發(fā)展以及發(fā)揮的空間。

2.2 利益的協(xié)調與補償機制上的獲得的成效

目前縣級醫(yī)療資源結構布局受行政區(qū)劃的制約其中，人員編制與評級財務之間的制度問題非常明顯，醫(yī)療協(xié)會目前所涵蓋的領域或多或少與醫(yī)療保險水平問題相矛盾。這樣的情況使得醫(yī)聯(lián)體中不同層級機構在利益上有不同的訴求，基于這種情況我們國家的財政針對這些層級醫(yī)療機構所給予的補償也在不斷的給予貫，目前縣級社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補償主要是政府統(tǒng)一核算和支出，財政部深入：二級醫(yī)院的設備和基礎設施主要由政府資助。而公共衛(wèi)生服務開始由政府補貼；對縣級醫(yī)院，政府則會對管理費用給予支付。補償機制上也開始朝著更加公平公正的方向發(fā)展，盡可能避免利益上產生的沖突，減少了這些充填對于醫(yī)聯(lián)體產生的影響。

2.3 信息化發(fā)展逐步的趨同

當前醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)展不能夠與信息化發(fā)展相悖，可是區(qū)域之間不同等級的醫(yī)療機構信息化的發(fā)展水平也并不一致，而通過對醫(yī)聯(lián)體的建立設置了很多標準和統(tǒng)一的規(guī)范這種情況令醫(yī)院的醫(yī)療信息化發(fā)展朝著更為完善的方向發(fā)展，同時醫(yī)聯(lián)體中涉及到的相關組織所存在的醫(yī)療信息等數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系能夠更加的兼容和密切、同時在醫(yī)聯(lián)體中的組織信息還能夠實現(xiàn)即時的共享，這些情況都是醫(yī)聯(lián)體運行所獲得的主要成效。

2.4 患者就醫(yī)習慣得到轉變

以往很多患者在去基層醫(yī)療機構進行診治的時候對于醫(yī)護人員自身的專業(yè)能力等方面都持有一種不信任的態(tài)度，因此大多都愿意去大醫(yī)院進行疾病治療，可是自從醫(yī)聯(lián)體的執(zhí)行使得當前的醫(yī)院轉診技術標準也獲得了規(guī)范，這樣的一種情況也令患者以往形成的就醫(yī)習慣發(fā)生了變化，在聯(lián)合體不斷的向上匯集的這種情況也不斷的減少，患者分流和分診效果明顯的降低。

3 對我國“醫(yī)療聯(lián)合體”改革發(fā)展的建議

雖然當前縣級醫(yī)聯(lián)體的建立開始趨于規(guī)范化和完整化。但是要想得到更好更持續(xù)的發(fā)展還是應該積極進行改革，因此該文對于我國醫(yī)聯(lián)體的改革發(fā)展提出如下建議。

3.1 完善相關法律和政策

政府需要在法律層面上確認醫(yī)療協(xié)會在中國醫(yī)療體系中的法律定位，并明確醫(yī)療協(xié)會內外部責任的權利和義務。同時，它由國家政策統(tǒng)一去進行規(guī)范，使得未來發(fā)展方向以及相關原則得到明確的界定。同時，有必要在財政補償政策和管理制度等各個方面提出更加完善的規(guī)定。在進行改革時，要遵循真正的法律和規(guī)則。

3.2 政府統(tǒng)籌規(guī)劃，加強指導

從我國當前縣級醫(yī)聯(lián)體變革的自身模式分析，很多地區(qū)都按照當前地區(qū)的特點試點設置了多種多樣的醫(yī)聯(lián)體形式，如：湖北采取的托管和“3+X+X”模式，以及重慶所采取的“1+5”形式，當前多個地區(qū)的政府也應該和區(qū)域實際的情況去對其進行總結并且盡可能對組建的醫(yī)聯(lián)體加以完善，在充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用的同時，還需要對其給予有效的引導，防止一些縣級醫(yī)院出現(xiàn)變相去提升自身的建設規(guī)模或者為了追求經濟利益而改變發(fā)展方向的情況，同時還需要保證醫(yī)聯(lián)體能夠持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，這使目前的縣級醫(yī)療機構能夠實現(xiàn)廣泛的分級診斷和治療，真正實現(xiàn)優(yōu)勢互補。而對于目前內部醫(yī)療機構維持自我維持的醫(yī)療協(xié)會，必須積極建立收益分享和風險分擔的相關機制。

3.3 完善配套措施，加快衛(wèi)生信息化建設

地方政府需要調整醫(yī)療服務項目的價格，縣級醫(yī)院的分工與合作機制，以及醫(yī)生多點實踐和相關配套措施等相關政策，全面參與多個方面和醫(yī)療綜合體。并且動員工作人員的工作熱情。政府計劃建立一個健康信息網絡平臺并統(tǒng)一信息標準，以便形成一個互聯(lián)互通的廣泛信息網絡，利用信息和網絡使醫(yī)療協(xié)會成為現(xiàn)實?？梢赃M一步改進分工和協(xié)作服務，以促進患者信息的交換，同時使其真正實現(xiàn)預訂和轉移患者的目的，使其能夠真正的實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的精細管理。

3.4 推進醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保支付制度改革

通過完善醫(yī)療協(xié)會的醫(yī)療保險支付系統(tǒng)，可以進一步提高醫(yī)療協(xié)會的發(fā)展。它還可以用作發(fā)展的機會，從而可以實現(xiàn)預付款的總額和支付系統(tǒng)的改革，例如疾病支付。醫(yī)療聯(lián)盟中的所有醫(yī)療機構都需要共同改變支付制度，客觀上增加“包裹支付”的樣本規(guī)模，這將大大提高目前支付制度改革的實施效果。對于目前正在積極推動的縣級醫(yī)院的根除，實施藥物填充機制和具體實施路徑。

3.5 建立公司治理結構，如醫(yī)療聯(lián)盟一級的董事會

醫(yī)療協(xié)會的醫(yī)療服務水平的不斷提高，或整個醫(yī)療協(xié)會的利益機制的建立，一般都是針對如何建立醫(yī)療綜合體的醫(yī)療系統(tǒng)。因此，在醫(yī)學協(xié)會層面，建立了相關的公司治理結構，如董事會，并且可以開發(fā)在聯(lián)合體下的醫(yī)療機構以獲得騎車人的計劃，并且同時，他們也可以考慮資源配置。比較醫(yī)療協(xié)會運作中的主要決策和及時處理問題，有利于實現(xiàn)醫(yī)學會目前的有序運作。

3.6 人才儲備與培養(yǎng)

建立醫(yī)療協(xié)會的主要目的之一是提高縣級醫(yī)療機構的整體醫(yī)療技術水平，使高質量的醫(yī)療資源可以想象分享。實現(xiàn)這一目標的途徑首先是縣級醫(yī)院醫(yī)生需要到二級和三級醫(yī)院學習，其次，大型醫(yī)院醫(yī)師還需要到縣級醫(yī)院進行指導和咨詢。然而，一些醫(yī)院醫(yī)生通常需要承擔更重要的任務，他們的工作量已經飽和。因此，政府需要盡可能多地增加大型縣級醫(yī)院和縣級醫(yī)院的數(shù)量，同時要到基層開展人才培養(yǎng)。

4 結語

綜上所述，在當前縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體進行實施的過程中需要對于各基層醫(yī)院之間的利益給予有效的協(xié)調，盡可能的防止出現(xiàn)資源分配不公平和衛(wèi)生信息系統(tǒng)并不是十分完善等多種問題。而日后進行研究的重點則應該朝著醫(yī)療聯(lián)合體運行過程中評價指標的設置，還有就是醫(yī)療聯(lián)合體政策的執(zhí)行監(jiān)管和具體的控制方面上所獲得的成效進行研究。

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（收稿日期：2018-07-25）