徐海燕　許小進(jìn)　張喜文　李江津　楊靜

[摘要] 目的 觀察循證醫(yī)學(xué)結(jié)合以問題為基礎(chǔ) （problem-based learning，PBL）教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科教學(xué)中的效果。方法 2015—2017年將80名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組40名采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式；對(duì)照組40名采用講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）模式。通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)和技能考核成績(jī)分別為（88.4±5.6）分和（81.6±4.4）分，高于對(duì)照組（85.5±7.2）分和（74.9±5.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。問卷調(diào)查顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高分析與解決問題能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科教學(xué)中的效果更優(yōu)，有很好的推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；PBL；心內(nèi)科；規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R541.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0147-03

[Abstract] Objective To observe the effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology. Methods 80 cases of students for standardized training of residents were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the experimental group used the PBL teaching， while the control group used the LBL model， and the teaching effect was evaluated by the theoretical examination， skill examination and questionnaire evaluation. Results The theoretical examination score and skill examination score in the experimental group were higher than those in the control group，[（88.4±5.6）points and（81.6±4.4）points vs （85.5±7.2）points and （74.9±5.2） points]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The questionnaire showed that the abilities to motivate the learning interest and initiative， improve the clinical thinking， improve the communication and expression， improve the team cooperation and improve the ability to analyze and solve the problems were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching model in the teaching of standardized training of residents in the department of cardiology is better than that of traditional teaching method， and it is of better promotion value.

[Key words] Evidence-based medicine； PBL； Department of cardiology； Standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格的醫(yī)生道路上的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是學(xué)習(xí)臨床技能和培養(yǎng)臨床思維的重要階段，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。傳統(tǒng)的臨床帶教常常是學(xué)生對(duì)帶教醫(yī)生臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，學(xué)生學(xué)習(xí)效果的好壞很大程度上取決于所在醫(yī)院的環(huán)境和上級(jí)帶教醫(yī)生的水平。這些知識(shí)經(jīng)驗(yàn)并不可靠，有些甚至是錯(cuò)誤的。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，所以需要探索更為有效的教學(xué)方式。循證醫(yī)學(xué)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合，為患者提供最佳的診療方案[1]。循證醫(yī)學(xué)不僅是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。心血管內(nèi)科的主要特征是具有較強(qiáng)的專業(yè)性，工作節(jié)奏快，除了需要學(xué)生具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要具備較強(qiáng)的臨床動(dòng)手能力與應(yīng)變能力。以問題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)法能夠增強(qiáng)主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)與組織學(xué)生積極思考、培養(yǎng)良好的診療思維。循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合成為心內(nèi)科臨床教學(xué)的新方式之一[2]。該研究擬探討循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)方式在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員心內(nèi)科學(xué)習(xí)期間的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015—2017年南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員80名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組40名，采用循證醫(yī)學(xué)+PBL教學(xué)法，另一組為對(duì)照組40名，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。帶教教師均為心內(nèi)科高年資主治及以上醫(yī)師。兩組學(xué)員在性別、年齡、內(nèi)科學(xué)理論課成績(jī)（85.2±4.6）分 vs （86.8±5.3）分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)實(shí)施

①實(shí)驗(yàn)組：采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式，即在PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)，學(xué)員把相關(guān)疾病的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和相關(guān)成功的循證醫(yī)學(xué)治療方案進(jìn)行結(jié)合；引導(dǎo)學(xué)員提出問題，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合理論知識(shí)，提出有嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的個(gè)體化治療方案。通過有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在問題的基礎(chǔ)上對(duì)病例進(jìn)行分析，對(duì)相關(guān)知識(shí)的進(jìn)行歸納，得出最優(yōu)化治療組合方案。

②對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）模式，按照規(guī)培教學(xué)大綱對(duì)學(xué)員進(jìn)行常規(guī)的知識(shí)講授，常規(guī)查房，技能培訓(xùn)，經(jīng)典病例進(jìn)行教學(xué)查房，并配以專題講座和病例討論，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行臨床分析和治療。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查，評(píng)估循證醫(yī)學(xué)+PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果。①理論考試：試題按相同的難度系數(shù)從試題庫中選取，均為客觀題。②技能考核：文獻(xiàn)查閱（30%）、臨床技能能力（30%）及病案分析（40%）三方面。理論和技能考核均為100分。③問卷調(diào)查：課程結(jié)束后分別對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，以便進(jìn)一步優(yōu)化與改進(jìn)循證醫(yī)學(xué)+PBL教學(xué)方法。內(nèi)容主要包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達(dá)能力；提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；提高分析與解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試和技能考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員理論考試成績(jī)和技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的模式也提出新的要求，需要培養(yǎng)更多創(chuàng)新研究型和臨床應(yīng)用型高素質(zhì)人才[3]。循證醫(yī)學(xué)在心血管疾病診療至關(guān)重要，近年來國(guó)內(nèi)外的心血管疾病指南在不斷更新。在心內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，不僅要向?qū)W員講授疾病的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)和治療方案，還要學(xué)員遵循臨床指南，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，選擇最適合的診療技術(shù)，做到診療方案?jìng)€(gè)體化，使患者臨床獲益最大化。PBL教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進(jìn)行討論，目的是培養(yǎng)其構(gòu)建問題，文獻(xiàn)檢索，綜合分析和解決問題的能力。

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)模式是一種新型的教學(xué)模式，其過程可概括為：提出需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)文獻(xiàn)，篩選臨床研究證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)，將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于患者的診斷和治療決策中[4]。整個(gè)教學(xué)的過程中，以臨床問題為中心，通過引導(dǎo)學(xué)員查找大量文獻(xiàn)資料，總結(jié)分析，從中找出最新的、最好的解決相關(guān)問題的依據(jù)，并且在教師的引導(dǎo)之下，對(duì)相關(guān)解決方案的實(shí)用性與真實(shí)性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，最終應(yīng)用到醫(yī)院真實(shí)的病例。循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式除了可以提高學(xué)員的理論知識(shí)儲(chǔ)備，還能夠有效提升開展臨床實(shí)踐和解決問題的能力，因?yàn)閷W(xué)員在查找問題、分析問題、解決問題的過程中加入自己的思考，可以突破老師觀念和水平的限制[5-6]。

該研究聯(lián)合客觀與主觀兩套評(píng)價(jià)體系對(duì)兩組學(xué)員的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估?？陀^評(píng)價(jià)指標(biāo)包括理論成績(jī)及技能考核，通過問卷調(diào)查來評(píng)估主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，在完成心內(nèi)科學(xué)習(xí)后，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)組學(xué)員在理論考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組。在技能考核方面，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)組學(xué)生在文獻(xiàn)查閱、臨床技能及病案分析也均強(qiáng)于傳統(tǒng)教學(xué)組。問卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達(dá)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果反映了學(xué)員在整個(gè)學(xué)習(xí)的過程中，由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，其文獻(xiàn)檢索、臨床診療思維等各方面的能力都得到了有效的鍛煉和提升，提高了分析和解決臨床問題的能力。因此，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，引入循證醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科教學(xué)的一種更有效的教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)員思考與學(xué)習(xí)，同時(shí)學(xué)員也更為認(rèn)可。

在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，對(duì)帶教老師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，要求教師必須具有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，主動(dòng)更新陳舊的醫(yī)學(xué)知識(shí)和掌握最新診療技術(shù)。其次，PBL學(xué)習(xí)方法更適合有主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿的學(xué)員，多數(shù)學(xué)員對(duì)于自身循證過程的評(píng)價(jià)還有欠缺，這需要指導(dǎo)老師投入更多的精力，這是我們需要進(jìn)一步完善、改進(jìn)的地方。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科教學(xué)過程，不僅是引導(dǎo)學(xué)員解決醫(yī)學(xué)問題的過程，也是一個(gè)教會(huì)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL的臨床教學(xué)實(shí)踐是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心內(nèi)科教學(xué)中的一種探索和改革，在今后的教學(xué)中我們?nèi)孕璨粩嗵剿骺偨Y(jié)，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，糾正不足，不斷改進(jìn)，不斷創(chuàng)新，進(jìn)一步提高教學(xué)效率，適應(yīng)臨床教學(xué)發(fā)展的需要。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和 PBL 教學(xué)模式對(duì)提高醫(yī)學(xué)教育將會(huì)有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-07）