何奕

[摘要] 目的 探討PDCA對(duì)提高病案管理的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取該院2016年6—12月、2017年1—6月出院歸檔病歷1 000份進(jìn)行研究，分別從病案首頁填寫質(zhì)量、病案整理、病案歸檔、病案借閱和病案資料復(fù)印共5個(gè)方面進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)并分析流程當(dāng)中存在的問題，然后采取PDCA循環(huán)法干預(yù)主要出現(xiàn)的問題，并觀察效果。結(jié)果 半年后病案首頁填寫不完整或漏項(xiàng)、病案整理順序錯(cuò)誤、病案遲交歸檔滯后、不能及時(shí)為患者提供病案資料復(fù)印和病案借閱登記缺項(xiàng)的發(fā)生率均明顯低于半年前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。半年后病案管理的完善率明顯高于半年前，返修率和投訴率均明顯低于半年前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PDCA能夠規(guī)范病案管理流程，提高病案管理的質(zhì)量，提升工作效率，減少醫(yī)療糾紛，值得臨床上應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞] 病案管理；PDCA循環(huán)法；醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（a）-0054-02

病案管理是醫(yī)院管理工作中重要的組成部分，病案資料記錄著患者的診療信息，體現(xiàn)了醫(yī)療工作水平，有的可作為教學(xué)使用。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案資料可作為診療依據(jù)，且具有法律效應(yīng)[1]。病案首頁是患者診療過程的的縮影，是病案統(tǒng)計(jì)工作的數(shù)據(jù)來源，是體現(xiàn)病案質(zhì)量的窗口，其填寫質(zhì)量反映了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，同時(shí)也具有重要的臨床治療指導(dǎo)價(jià)值。PDCA一種由美國質(zhì)量管理專家提出的按照計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）以及行動(dòng)（Action）四個(gè)階段進(jìn)行的一種循環(huán)管理方法，能夠提高病案管理的工作效率[2]。該研究旨在探討PDCA對(duì)提高病案管理的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)該院出院歸檔病歷進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

隨機(jī)分別抽取2016年6—12月、2017年1—6月的出院歸檔病歷各500份，得到兩個(gè)時(shí)間段的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.2 方法

采取PDCA管理法，對(duì)抽查的每份出院歸檔病案，分別從病案首頁填寫質(zhì)量、病案整理、病案歸檔、病案借閱和病案資料復(fù)印共5個(gè)方面進(jìn)行檢查，明確影響病案管理工作缺陷的主要原因，并提出改進(jìn)主要影響因素的方案，作為下一個(gè)PDCA循環(huán)的檢查計(jì)劃。具體如下：①找出問題：通過檢查得到病案管理的主要問題為：病案首頁填寫不完整或漏項(xiàng)；病案整理的順序問題；病案歸檔的時(shí)限問題；病案資料復(fù)印的相關(guān)問題；病案借閱登記缺項(xiàng)，借閱周期較長。②分析原因：分析科室的工作流程，發(fā)現(xiàn)沒有嚴(yán)格按照各項(xiàng)工作規(guī)范來操作、執(zhí)行。同時(shí)由于醫(yī)院住院病人較多，醫(yī)生工作量大，電子病歷系統(tǒng)還需完善，部分病人出院時(shí)，住院病案沒有完成，延長病案的歸檔時(shí)間，導(dǎo)致不能及時(shí)復(fù)印每一位患者提供病案資料。病案借閱登記不夠詳細(xì)，導(dǎo)致催還病案工作被動(dòng)，借閱周期較長。以上問題影響了病案管理工作的質(zhì)量，導(dǎo)致了病案基礎(chǔ)管理工作效率低。③制定目標(biāo)：建立完善的病案管理相關(guān)制度、精細(xì)的工作流程和全面的工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)考核兌現(xiàn)和獎(jiǎng)懲制度；加強(qiáng)病案管理的缺陷檢查，減少病案信息、整理順序等缺陷的發(fā)生；完善電子病歷系統(tǒng)，使其功能最大化，能夠更快捷、更準(zhǔn)確、更方便地應(yīng)用于臨床科室，以提高病案質(zhì)量和完成速度；注重病案借閱管理，保障病案能夠及時(shí)回收入庫，清楚每份病案的位置，保證其處于隨時(shí)可及、可用的狀態(tài)。④實(shí)施計(jì)劃：加強(qiáng)對(duì)病案首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)，注重對(duì)新員工崗位的技能培訓(xùn)，完善各項(xiàng)工作流程，使其更加精細(xì)化、規(guī)范化；加強(qiáng)病案質(zhì)控，完善質(zhì)控流程及制度，建立病案質(zhì)量檢查登記冊，列出問題清單，問題科室、問題個(gè)人，實(shí)時(shí)跟進(jìn)整改情況，以提高歸檔病案質(zhì)量；聽取臨床科室意見和建議、結(jié)合本院實(shí)際工作情況和相關(guān)工作管理規(guī)范與制度，進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)；落實(shí)病案借閱管理制度，借閱時(shí)必須登記時(shí)間、事由、姓名、科室和聯(lián)系方式，并實(shí)時(shí)催還病案，縮短借閱周期，做好病案保管工作；制定考核細(xì)則，以月為考核周期，將考核的結(jié)果與績效、外出培訓(xùn)、年終評(píng)優(yōu)相結(jié)合，激發(fā)工作潛能。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析PDCA半年間隔前后，病案首頁填寫不完整或漏項(xiàng)、病案整理順序錯(cuò)誤、病案遲交歸檔滯后、不能及時(shí)為患者提供病案資料復(fù)印和病案借閱登記缺項(xiàng)的變化，同時(shí)觀察比較半年P(guān)DCA管理前后的完善率、返修率、投訴率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，表示為[n（%）]，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA管理前后的病案質(zhì)量比較分析

PDCA管理后病案首頁填寫不完整或漏項(xiàng)、病案整理順序錯(cuò)誤、病案遲交歸檔滯后、不能及時(shí)為患者提供病案資料復(fù)印和病案借閱登記缺項(xiàng)等工作的缺陷發(fā)生率均明顯低于PDCA管理前（P<0.05）。見表1。

2.2 PDCA管理前后的完善率、返修率、投訴率比較分析

PDCA管理后病案管理的完善率明顯高于半年前，返修率和投訴率均明顯低于PDCA管理前（P<0.05）。見表2。

3 討論

病案資料主要包含其在住院病程當(dāng)中的首次記錄、查房記錄、診治過程、護(hù)理記錄以及各種檢查單等內(nèi)容[3]。醫(yī)療質(zhì)量的載體是病歷資料，具有法律效應(yīng)，提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要舉措是運(yùn)行病歷的監(jiān)控。其中，病案首頁質(zhì)量的好壞，直接影響著醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性，反映了醫(yī)院的整體管理水平[4]。

近年來，PDCA循環(huán)管理法逐漸被應(yīng)用于臨床當(dāng)中，其主要應(yīng)用于醫(yī)院病案的管理，PDCA循環(huán)管理過程的重點(diǎn)在于：提前發(fā)現(xiàn)病案首頁當(dāng)中存在的問題，將結(jié)果管理轉(zhuǎn)化為過程管理，能夠規(guī)范病案書寫、改善病案首頁質(zhì)量[5]。此外，組織病案信息質(zhì)量管理人員和科室病案管理小組同時(shí)審查出院患者的病案首頁，重點(diǎn)檢查書寫錯(cuò)誤、手術(shù)操作、疾病診斷的準(zhǔn)確性、分級(jí)和病理診斷等方面，一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)修改。在醫(yī)院管理中廣泛推廣PDCA循環(huán)管理，并應(yīng)用到醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，其對(duì)改正書寫錯(cuò)誤現(xiàn)象以及完善病案首頁信息具有重要應(yīng)用價(jià)值[6]。

該研究對(duì)該院的出院歸檔病歷采取PDCA循環(huán)管理法，結(jié)果顯示，采取PDCA循環(huán)管理病案半年后的病案首頁填寫不完整或漏項(xiàng)、病案整理順序錯(cuò)誤、病案遲交歸檔滯后、不能及時(shí)為患者提供病案資料復(fù)印和病案借閱登記缺項(xiàng)的發(fā)生率均明顯低于半年前，說明PDCA能夠提高病案管理質(zhì)量[7]。采取PDCA循環(huán)管理病案半年后的完善率（77.00%）高于半年前（61.40%），返修率（56.00%）、投訴率（2.80%）均明顯低于半年前（21.40%）、（11.40%），這可能與PDCA循環(huán)管理提前發(fā)現(xiàn)病案首頁當(dāng)中存在的問題，能夠規(guī)范病案書寫，改善病案首頁質(zhì)量有關(guān)，同時(shí)說明PDCA循環(huán)管理能夠提高病案管理的完善率，降低返修率和投訴率。

綜上所述，通過PDCA循環(huán)持續(xù)不斷改進(jìn)醫(yī)院的管理方式，能夠有效制止書寫錯(cuò)誤及病案首頁缺陷的發(fā)生，然后通過不斷循環(huán)上升的方式，提升病案首頁信息質(zhì)量，從而為臨床對(duì)疾病的護(hù)理及診治提供依據(jù)，有利于提高醫(yī)院的整體管理水平，值得臨床上應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-07-08）