于姍姍　杜燕

[摘要] 醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的范圍比較大，政策也略有不同，所以管理工作的難度較大。而PDCA循環(huán)的優(yōu)勢(shì)十分明顯，主要表現(xiàn)為：高效率、高質(zhì)量，因此在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)能夠有效的提升醫(yī)院醫(yī)保管理的工作水平與工作質(zhì)量。該文對(duì)PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運(yùn)用實(shí)踐進(jìn)行了分析，旨在通過(guò)PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)踐不斷提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；醫(yī)院醫(yī)保管理；運(yùn)用；實(shí)踐

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0110-02

[Abstract] The management work difficulty is big due to the big range of medical insurance and different policies， and the advantages of PDCA circulation are very obvious， with high efficacy and high quality， therefore， the application of PDCA circulation in the hospital medical insurance management can effectively improve the work level and quality. The paper analyzes the application practice of PDCA circulation in the hospital medical insurance management to constantly improve the hospital medical insurance management level by using the practice of PDCA circulation.

[Key words] PDCA circulation； Hospital medical insurance management； Application； Practice

PDCA循環(huán)屬于一種全面質(zhì)量管理的質(zhì)量管理控制方法，PDCA循環(huán)的管理理念主要是對(duì)螺旋上升科學(xué)管理方法的總結(jié)，主要目的是通過(guò)PDCA循環(huán)管理促進(jìn)各項(xiàng)工作的可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中都能夠應(yīng)用PDCA循環(huán)管理理念，由此可見(jiàn)PDCA循環(huán)管理模式具有非常強(qiáng)的適用性。PDCA循環(huán)主要分為4個(gè)階段：（plan）、實(shí)施（do、檢查（check）、處理（action），在實(shí)際的管理工作中也是通過(guò)這4個(gè)階段開(kāi)展相關(guān)工作的。

PDCA循環(huán)管理模式在實(shí)際應(yīng)用中的工作步驟為：①對(duì)管理活動(dòng)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在分析時(shí)要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行分析，不僅要分析管理活動(dòng)中存在的具體問(wèn)題，還要對(duì)導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的具體原因進(jìn)行分析。②要根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)的解決措施，要保證解決措施的科學(xué)合理和具有有效性。③根據(jù)實(shí)際情況落實(shí)相應(yīng)計(jì)劃，通過(guò)有效措施解決相應(yīng)問(wèn)題。然后根據(jù)相應(yīng)計(jì)劃經(jīng)常檢查各項(xiàng)措施落實(shí)的實(shí)際情況，并且根據(jù)問(wèn)題解決的效果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。④如果存在未被解決的問(wèn)題，那么就要將未解決的問(wèn)題列入下一循環(huán)系統(tǒng)中。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中可以應(yīng)用PDCA循環(huán)思想，采用PDCA循環(huán)模式開(kāi)展相關(guān)管理工作，以提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的整體質(zhì)量。

1 PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運(yùn)用實(shí)踐

1.1 計(jì)劃階段

PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中運(yùn)用需要結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際情況開(kāi)展相應(yīng)的管理工作，并且PDCA循環(huán)計(jì)劃階段的各個(gè)步驟落實(shí)相關(guān)工作。首先，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析：隨著人們生活水平與醫(yī)療水平的不斷提升，人均壽命不斷延長(zhǎng)，加之患者疾病譜不斷變化，現(xiàn)階段慢性疾病、重癥患者的比例不斷增加。在這種情況下，醫(yī)保資金不能滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。就目前的就醫(yī)情況來(lái)看，人們往往會(huì)選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致大醫(yī)院負(fù)擔(dān)不斷加重，而且在公費(fèi)醫(yī)療體制逐漸退出問(wèn)題，部分患者缺乏支付醫(yī)療費(fèi)用能力問(wèn)題，部分地區(qū)醫(yī)療資源缺乏問(wèn)題等問(wèn)題的影響下，患者的醫(yī)療需求無(wú)法被滿足。目前，社會(huì)關(guān)于醫(yī)療問(wèn)題熱議的一個(gè)話題就是：“看病貴，看病難”。

現(xiàn)階段，分級(jí)診療體制尚未健全，所以醫(yī)療行業(yè)存在一個(gè)普遍的現(xiàn)象，就是小病到大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。大型公立醫(yī)院接受就診患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)院患者數(shù)量不斷增加。另外，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，很多重癥及疑難病癥也能夠得到有效的救治，這就為更多患者的身體健康提供了有力的保障，但是醫(yī)療費(fèi)用也在迅速增長(zhǎng)，在一定程度上增加了患者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)保管理工作中的醫(yī)保資金壓力也在不斷加大，現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的主要問(wèn)題就是怎樣將有限的醫(yī)保資金發(fā)揮出更大的作用，怎樣合理控制醫(yī)保費(fèi)用。

在醫(yī)療改革的新形勢(shì)下，想要保證醫(yī)院的健康發(fā)展必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷挖掘管理潛力。在醫(yī)保管理工作中要不僅要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，提高參?；颊叩臐M意度，還要采取有效措施加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的控制，確保醫(yī)保費(fèi)用不超支、爭(zhēng)取略有結(jié)余。另外，要做好醫(yī)保相關(guān)情況的宣傳工作，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策的知曉率。

1.2 實(shí)施階段

醫(yī)院醫(yī)保管理工作在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式時(shí)，主要是通過(guò)宣傳醫(yī)保政策，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)醫(yī)?？己朔桨高M(jìn)行確定。建立科學(xué)合理的醫(yī)保溝通機(jī)制以及進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)工作的監(jiān)督檢查4個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)。①在宣傳醫(yī)保政策時(shí)不僅做好常規(guī)的宣傳工作，如：設(shè)立醫(yī)保政策告示欄，及時(shí)更新相關(guān)通知、制定和發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單以及通過(guò)電子屏對(duì)醫(yī)保政策循環(huán)播放之外，醫(yī)院還可以通過(guò)定期召開(kāi)會(huì)議以及通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)等途徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳，通過(guò)各種各樣的宣傳方式提升臨床醫(yī)護(hù)人員和職能科室人員的政策知曉率，這樣才能夠保證醫(yī)護(hù)人員能夠解答患者疑問(wèn)。②要根據(jù)實(shí)際情況建立健全的醫(yī)保考核制度，確定定額指標(biāo)與醫(yī)?？己朔桨?。考核方案的確定要在保證治療、合理診療的基礎(chǔ)嚴(yán)格遵循超支扣費(fèi)，節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)的原則。③根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況建立科學(xué)有效的醫(yī)保管理溝通機(jī)制，這一機(jī)制主要是及時(shí)了解參?；颊叩尼t(yī)保問(wèn)題，并且積極采取有效措施解決相關(guān)問(wèn)題。④要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)工作的監(jiān)督檢查，主要是通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，在監(jiān)控時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)將相關(guān)數(shù)據(jù)反饋給科室負(fù)責(zé)人，從科室方面分析醫(yī)保費(fèi)用超額的原因。同時(shí)還要做好醫(yī)保費(fèi)用管理的日常監(jiān)督檢查工作。

1.3 檢查階段

在檢查階段主要是對(duì)PDCA循環(huán)管理效果進(jìn)行評(píng)定，所以要結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，之后再根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展相應(yīng)的考核工作。在PDCA循環(huán)效果績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定中，要對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員是否合理開(kāi)展檢查、治療以及用藥等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)還要關(guān)注醫(yī)保指標(biāo)績(jī)效以及參保患者的權(quán)益保護(hù)等情況?？傊?，建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)保管理行為進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，能夠有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的規(guī)范化和科學(xué)化。

1.4 處理階段

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，能夠有效改善醫(yī)院醫(yī)保管理工作問(wèn)題，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。但是醫(yī)療改革工作并未停止，還在不斷深入開(kāi)展，醫(yī)保政策也在不斷調(diào)整，所以說(shuō)不斷會(huì)有新的問(wèn)題出現(xiàn)。在這種情況下就要不斷調(diào)整工作方式，對(duì)醫(yī)保管理的總體方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。PDCA循環(huán)的處理階段就是將未解決的問(wèn)題放入下一個(gè)循環(huán)中，再次對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解決，直至最終將問(wèn)題解決為止。

2 PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用效果

PDCA循環(huán)管理方法在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用時(shí)主要按照計(jì)劃、實(shí)行、檢查，處理的步驟開(kāi)展相關(guān)工作，提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作質(zhì)量。從整體上來(lái)說(shuō)，PDCA循環(huán)屬于一個(gè)程序化工作模式，屬于一種全面管理方法，在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用能夠提升醫(yī)保管理的針對(duì)性，提升了醫(yī)保服務(wù)水平。另外，PDCA循環(huán)模式中的處理階段主要是將未處理妥善的問(wèn)題放入下一個(gè)工作環(huán)節(jié)中，這樣能夠持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題。從某種程度上來(lái)說(shuō)，PDCA循環(huán)就是大環(huán)套小環(huán)的管理模式，具體來(lái)說(shuō)就是將醫(yī)院的醫(yī)保管理看作一個(gè)大的PDCA循環(huán)，然后在這整個(gè)大循環(huán)中由存在很多各小PDCA循環(huán)，這樣就使PDCA循環(huán)的效率更高，更能夠有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的工作水平和工作質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王艷茹.PDCA循環(huán)原理下對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型的創(chuàng)建研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2017（17）：168-169.

[2] 管璽，顧志杰，吳華平.PDCA循環(huán)在醫(yī)院合理用藥醫(yī)保管理中如何應(yīng)用[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2017（3）：50-51.

[3] 王志華，曲建衛(wèi)，曲建慧，等.戴明循環(huán)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（2）：193-195.

[4] 張娟，張洪成.探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015（4）：69-71.

[5] 高萍.應(yīng)用PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理初探[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017（24）：23-25.

[6] 王松巖.PDCA管理模式在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2018（4）：76-77.

（收稿日期：2018-05-05）