孫懷玉 李明

[摘要] 目的 探討 CLB聯(lián)合 PBL教學(xué)法在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)的作用。方法 選取于2016年9月—2017年12月在該院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲專業(yè)48名醫(yī)生作為研究對象，按照隨機原則，將其分為研究組（CBL聯(lián)合 PBL法）和對照組（PBL法），比較二者在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)中的效果差異。結(jié)果 研究組的筆試測試成績、實踐操作考核成績（包括報告書寫水平）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CBL聯(lián)合 PBL教學(xué)法的實施在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)中效果突出，可調(diào)動學(xué)習積極性，提高圖像分析能力，提升甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平。

[關(guān)鍵詞] CBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法；甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（a）-0114-02

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)因地區(qū)不同、職業(yè)不同，在各地的發(fā)病率不同。然而近年來國內(nèi)外多項研究[1-2]表明甲狀腺結(jié)節(jié)已成為臨床上的常見病、多發(fā)病。超聲檢查是一種無創(chuàng)性的檢查方法，簡單、價廉、對結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別具有優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛用于甲狀腺結(jié)節(jié)的篩選。美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）定義甲狀腺結(jié)節(jié)為： 甲狀腺內(nèi)散在病灶，影像學(xué)能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界[3]。進一步明確了超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中的地位。

PBL（problem-based leaning，PBL）是美國醫(yī)學(xué)教育先驅(qū)Barrow提出的“以問題為基礎(chǔ)的”導(dǎo)向教學(xué)方法。CBL（case-based leaning，CBL）是將臨床病例應(yīng)用于臨床教學(xué)的教學(xué)方法。二者都是目前高等醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)方法。該院采用的超聲教學(xué)方法以PBL教學(xué)法為主，但教學(xué)效果不太理想。超聲檢查是一項對操作者高度依賴的影像學(xué)檢查方法，為了提高該院學(xué)習醫(yī)師超聲診斷水平，一直在探索一種新的教學(xué)方法，該次研究于2016年9月—2017年12月選取48名醫(yī)師欲將PBL與CBL教學(xué)方法在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用，探討其教學(xué)效果。現(xiàn)將實施方案總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科學(xué)習的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲專業(yè)醫(yī)師48名，按照隨機分組原則，分為兩組，其中研究組24名，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，對照組24名，采用PBL教學(xué)法。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

1.2 入選標準

1.2.1 研究組及對照組的入選標準 ①年齡在30歲以下，本科及研究生學(xué)歷，對該次研究知情同意。②影像專業(yè)就讀，熱愛超聲專業(yè)，基礎(chǔ)測試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③超聲實習時間小于1個月，未進行過甲狀腺病例的實踐操作。④未接受過專門的甲狀腺疾病相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2 指導(dǎo)老師的入選標準 ①改變傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方式，對PBL及CBL教學(xué)理念有深刻理解，具有較強的管理組織能力，能調(diào)動學(xué)習者積極性。②教師對甲狀腺疾病的病理、生理、解剖，影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)有深入的了解，能多角度、多層次開拓學(xué)習者診療思路。

1.3 實施方案

1.3.1 PBL教學(xué)法實施方案 對照組24名，每小組8名，分為3小組，設(shè)一名組長，每組由一名符合要求的的資深教師帶教。在超聲科示教室授課，講授后跟隨帶教老師學(xué)習實踐操作。在講授甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷的前一周，選取相對重要的問題布置給學(xué)生，要求他們自行查閱資料，學(xué)習相關(guān)知識。如正常甲狀腺的解剖位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地（囊性或?qū)嵭裕?、?nèi)部回聲、血供；各種甲狀腺疾病的病理、臨床表現(xiàn)及聲像圖改變；甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告的內(nèi)容及要求。在授課過程中，帶教老師與學(xué)生以問答的形式，互動解決教材中提到的典型病例的相關(guān)問題。

1.3.2 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法實施方案 研究組也是24名，每小組8名，分為3小組，設(shè)一名組長，由接受CBL和PBL教學(xué)法專業(yè)培訓(xùn)的老師帶教。與對照組不同的是，帶教老師在授課的前1～2周，從許多甲狀腺結(jié)節(jié)病例中選擇臨床較為常見的病例，如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌，將重要的問題分層次（臨床表現(xiàn)，超聲鑒別要點，治療方案）布置給學(xué)生。實踐教學(xué)期間，遇到相同的病例，凍結(jié)圖像，引導(dǎo)學(xué)生思考，回顧自己所查閱到的相關(guān)知識。例如：甲狀腺癌患者當腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，會伴有聲音嘶啞，當壓迫氣管，會有呼吸困難，而且患者往往主訴結(jié)節(jié)生長速度快。超聲征象描述為：實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，微小鈣化、針尖樣彌散分布，同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。帶教老師同時與臨床溝通，可疑甲狀腺癌，建議細針穿刺，進一步明確診斷。帶教老師接下來會給學(xué)生安排隨訪任務(wù)，并一起討論復(fù)習該病相關(guān)知識難點，逐步有針對性學(xué)習甲狀腺系統(tǒng)疾病。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲學(xué)習3個月后測試情況

測試以100分作為滿分，其中筆試考核40分，包括病理、生理、解剖結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)等方面考核，實踐上機能力的考核60分，主要是獲取正確圖像的能力及報告書寫能力的考核，頸部淋巴結(jié)超聲檢查是甲狀腺超聲檢查中重要部分，也列入實踐考核的范圍。見表1。

2.2 兩種不同教學(xué)方式的評價

以問卷調(diào)查的方式了解研究對象對兩種不同教學(xué)方法的評價，評價的內(nèi)容包括學(xué)習積極性的提高、知識應(yīng)用能力增強、操作技能的熟練這幾方面，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的醫(yī)師認可度顯著高于PBL教學(xué)法。見表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、聲學(xué)和計算機科學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，以其無創(chuàng)、便捷和高效等優(yōu)點在臨床診斷、治療中被廣泛應(yīng)用。目前，全世界的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增高，評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查并不優(yōu)于超聲，且超聲引導(dǎo)下細針穿刺可以提高取材成功率和診斷的準確率，因此甲狀腺超聲教學(xué)尤為重要。以往圍繞教學(xué)內(nèi)容，緊扣教學(xué)大綱的教學(xué)模式無法滿足復(fù)雜的診療環(huán)境，這就要求探索新的教學(xué)模式，只有這樣，才能培養(yǎng)出能勝任醫(yī)療崗位的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

PBL教學(xué)法，以解答問題為驅(qū)動力，以分組學(xué)習討論為教學(xué)手段，在我國高等醫(yī)學(xué)院校超聲教學(xué)中常用，且效果好于傳統(tǒng)的教學(xué)方法[4]。同時，PBL在實施的過程中，不足之處也有所顯現(xiàn)。

該教學(xué)方法的成功開展，需要學(xué)生的主動配合，需要學(xué)生結(jié)合提綱去查閱大量的資料，并積極與他它同學(xué)溝通。如做不好取舍，花在前期準備上的時間太多，使我們在短期的培訓(xùn)中無法看到它的優(yōu)越性。

CBL教學(xué)是要求用手頭的實際病例，讓學(xué)生身臨其境，同老師一起去探究解決方案。近幾年研究表明，CBL結(jié)合PBL的教學(xué)法在肝膽外科、內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中作用顯著[5-6]，該研究表明兩種方法聯(lián)合在超聲科的帶教中也優(yōu)于單純的PBL教學(xué)法。二者結(jié)合后，以典型病例，常見病例為學(xué)習討論內(nèi)容，使學(xué)生將理論和臨床診治相結(jié)合，對于疾病的診療過程有更充分的認識和理解，表明學(xué)生的認可程度特別高。

PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法值得在其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的帶教中借鑒，前提是要求學(xué)生把基礎(chǔ)知識的學(xué)習作為出發(fā)點，同時要兼顧臨床知識的學(xué)習；另外，對帶教老師也有很高的要求，教師要有扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，并且要不斷更新自已的知識儲備。只有這樣，才能培養(yǎng)出醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)學(xué)人才。

[參考文獻]

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[2] 陳艷偉，張靜波，季建英，等.北京市健康人群甲狀腺結(jié)檢出率的聚類與回歸分析[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2014，41（5）：313-316.

[3] Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al. 2015 American Thyroid Association management guideline for adult patient with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2016，26（1）：1-133.

[4] 莫丹緋.PBL教學(xué)法在超聲科臨床帶教中的應(yīng)用效果觀察[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（10）：113-114.

[5] 馮飛靈.CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法用于肝膽外科教學(xué)中的效果[C]//2016《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》年會.昆明：中國醫(yī)院藥學(xué)雜志編輯部，2016：11.

[6] 金國璽，高勇，畢婭欣，等.內(nèi)科教學(xué)中CBL和PBL教學(xué)法的聯(lián)合運用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：672-675.

（收稿日期：2018-01-06）