甘婷，趙麗萍，石瑩，李歡，樂梅先

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410000；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410011； 3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 兒科急診；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科內(nèi)鏡室)

腹部手術(shù)術(shù)后留置胃管至患者腸功能恢復(fù)已成為手術(shù)常規(guī)[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置胃管目的在于引流胃內(nèi)氣體和液體，防止患者發(fā)生術(shù)中誤吸，預(yù)防術(shù)后腹脹和急性胃擴(kuò)張，減少術(shù)后惡心、嘔吐；且拔管指征為肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)；拔管時間一般為術(shù)后2～3 d[2]或術(shù)后3～5 d[3-4]。然而也有研究[5-9]認(rèn)為，盡管常規(guī)胃腸減壓能減少術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生, 但同時也可增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，有較多研究探討了肝膽手術(shù)患者留置胃管的必要性及胃管拔除時間，但研究結(jié)果不一。本研究旨在通過Meta分析這一循證方法，探索肝膽手術(shù)患者選擇性留置胃管的可行性及合適的胃管拔除時間，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究英文以“nasogastric tube/stomach tube/gastric canal/gastric tube/gastrointestinal/nasogastric”、“indwelling/placement/insertion/intubation/decompression/drainage/removal”、“biliary/cystic/gall bladder/cholecyst/liver/hepar/bile duct/cholangio”、“ectomy/resection/removal/surgery/operation”、“randomized controlled trial”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。中文以“胃腸減壓/留置胃管”、“肝膽手術(shù)/肝切除術(shù)/膽道手術(shù)/肝臟手術(shù)/隨機(jī)對照研究”為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等。檢索時間均為建庫至2016年12月。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并對已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以避免遺漏文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)建庫至2016年12月公開發(fā)表、內(nèi)容涉及肝膽手術(shù)患者留置胃管與否，或不同時間拔除胃管對患者的影響；(2)胃管留置情況：不留置胃管、術(shù)后早期(≤24 h)拔管和肛門排氣后拔管；(3)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后消化道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率及肛門排氣時間；(4)研究對象：擇期肝膽手術(shù)患者，年齡≥18歲；(5)研究類型：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)同期合并胃腸道手術(shù)者；(2)活體肝移植手術(shù)者；(3)中文非核心期刊文獻(xiàn)；(4)摘譯及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩查 文獻(xiàn)篩查分3步：(1)初篩。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)；(2)查找全文。進(jìn)一步查找初篩所得文獻(xiàn)全文。(3)再次篩查。逐篇閱讀全文，再次排除不符合要求的文獻(xiàn)，確定最終納入文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩查由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，兩者意見不同時，經(jīng)2名研究者討論后，由第3名研究者裁決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名研究者根據(jù)Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價。該評估工具共涉及6個域，即選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等；并對6個域中的每條指標(biāo)采用“低度偏倚風(fēng)險”、“偏倚風(fēng)險不確定”、“高度偏倚風(fēng)險”進(jìn)行判定。原始研究完全滿足標(biāo)準(zhǔn)時，提示發(fā)生各種偏倚可能性最小，為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)時，提示發(fā)生各種偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)時，提示發(fā)生各種偏倚可能性大，為C級[10]。

1.5 資料提取 2名研究者按照統(tǒng)一的資料提取表獨(dú)立提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決，如討論后意見仍未統(tǒng)一則由第3名研究者裁決。資料提取表內(nèi)容包括研究者、研究發(fā)表年份、研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行分析，計數(shù)資料的效應(yīng)量為相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)，并計算其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)；對于計量資料，當(dāng)度量衡單位相同時，效應(yīng)量選用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，反之則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)，并計算其95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1。若I2≤50%，且P≥0.1，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>50%或P<0.1，需進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性過大，則進(jìn)行描述性分析[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索初步獲得文獻(xiàn)1886篇，通過其他途徑未獲取相關(guān)文獻(xiàn)。去重后獲得文獻(xiàn)1491篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要后排除與主題無關(guān)文獻(xiàn)1316篇。進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后排除164篇，最終納入文獻(xiàn)11篇[2, 12-21]，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：①消化道并發(fā)癥；②呼吸道并發(fā)癥 ；③外科并發(fā)癥(如切口感染等)；④排氣時間 ；⑤排便時間 ；⑥下床活動時間 ； ⑦住院時間； ⑧心理狀態(tài) ；⑨體質(zhì)量變化 ；⑩胃管重置例數(shù)

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 11篇文獻(xiàn)均為RCT，質(zhì)量均為B級，見表2。納入的文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)未描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，有2篇通過入院日期產(chǎn)生序列，屬高度偏倚風(fēng)險；有1篇參考隨機(jī)數(shù)字表或使用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表生成器產(chǎn)生隨機(jī)序列，屬低度偏倚風(fēng)險；大多數(shù)研究存在分配隱藏和盲法不足。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率及肛門排氣時間的影響

2.3.1.1 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的影響 5篇文獻(xiàn)[2, 15-16, 19, 21]報告了兩組患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，I2=67%，P=0.002，根據(jù)手術(shù)方式不同行亞組分析。亞組分析結(jié)果表明，對膽囊(道)手術(shù)患者而言，術(shù)前不留置胃管有助于降低患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生率[Z=2.35,RR=0.58,95%CI(0.37,0.91),P=0.02]；對肝臟手術(shù)患者而言，尚不能認(rèn)為兩組患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

2.3.1.2 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的影響 4篇文獻(xiàn)[2, 15-16, 21]報告了兩組患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，研究結(jié)果間異質(zhì)性較小，I2=40%，P=0.17，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，術(shù)前不留置胃管有助于降低患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[Z=10.68,OR=0.06,95%CI(0.04,0.11),P<0.001]，見圖2。

2.3.1.3 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后肛門排氣時間的影響 6篇文獻(xiàn)[2, 13, 15-16, 19,21]報告了兩組患者術(shù)后肛門排氣時間，其中1篇文獻(xiàn)[19]文獻(xiàn)未報告具體的排氣時間，僅報告了不同排氣時間的患者例數(shù)； 另一篇文獻(xiàn)[21]僅提供了排氣時間的均數(shù)，無標(biāo)準(zhǔn)差。聯(lián)系原作者未能獲得原始數(shù)據(jù)，因而對上述2篇論文不予納入。對剩余4篇文獻(xiàn)[2, 13, 15，16]行Meta分析，研究結(jié)果間異質(zhì)性較大,I2=96%，P<0.001，進(jìn)一步按手術(shù)種類的不同行亞組分析，將4篇文獻(xiàn)分為肝臟手術(shù)組(1篇[15])與膽囊(道)手術(shù)組(3篇[2,13,16])，進(jìn)一步對膽囊(道)手術(shù)組的3篇文獻(xiàn)行Meta分析，異質(zhì)性仍較大(I2=97%,P<0.001)。因此對該結(jié)局指標(biāo)放棄行Meta分析，僅作描述性分析。通過閱讀納入文獻(xiàn)的原文可發(fā)現(xiàn)6篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果均提示術(shù)前不留置胃管可縮短患者術(shù)后肛門排氣時間，但不同研究結(jié)果的可信區(qū)間相差較大，提示該結(jié)局指標(biāo)的研究結(jié)果并不穩(wěn)定。

圖1 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率的影響

圖2 術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率及肛門排氣時間的影響

2.3.2.1 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的影響 5篇文獻(xiàn)[12, 14, 17-18, 20]報告了兩組患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，研究結(jié)果間異質(zhì)性較小(I2=35%，P=0.19)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，術(shù)后早期拔管有助于降低患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生率[Z=2.68，RR=0.74,95%CI(0.59,0.92),P=0.007],見圖3。

圖3 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2.2 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的影響 4篇文獻(xiàn)[12, 14, 18, 20]報告了兩組術(shù)后患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，研究結(jié)果間異質(zhì)性較小(I2=33%，P=0.21)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Z=1.17，RR=0.75,95%CI(0.47，1.21)，P=0.24，RR值的95%CI與無效線相交，提示尚不能認(rèn)為兩組患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2.3 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后肛門排氣時間的影響 5篇文獻(xiàn)[12, 14, 17-18, 20]報告了兩組患者術(shù)后肛門排氣時間，其中1篇[12]只提供了均數(shù)、極差和樣本量。根據(jù)Hozo等[23]研究所得公式，利用極差及樣本量估算標(biāo)準(zhǔn)差(當(dāng)n>70時，標(biāo)準(zhǔn)差≈極差/6)，仍將其納入Meta分析。研究結(jié)果間呈中度異質(zhì)性(I2=59%,P=0.05)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Z=0.03，MD=-0.06,95%CI(-3.59,3.47)，P=0.97]，見圖5。

圖5 術(shù)后早期(≤24 h)拔管與肛門排氣后拔管對患者術(shù)后肛門排氣時間的影響

3 討論

3.1 對患者術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率影響的分析 本研究顯示，在膽囊(道)手術(shù)患者中，與肛門排氣后拔管相比，術(shù)前不留置胃管或術(shù)后早期拔管(≤24 h)均可降低患者術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。而在肝臟手術(shù)患者中，術(shù)前不留置胃管與肛門排氣后拔管的患者在術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與肛門排氣后拔管相比，術(shù)后早期拔管(≤24 h)可降低患者術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)。分析其原因，可能是因?yàn)槟懩?道)手術(shù)的操作部位主要在膽囊、膽總管等器官，患者的胃腸道是連續(xù)完整的，因此手術(shù)對其胃腸道的影響相對較小[2]；而肝臟切除術(shù)中患者需間歇性阻斷肝門血流，易導(dǎo)致其胃腸道血液循環(huán)受阻[23]。

因此,對膽囊(道)手術(shù)患者而言，術(shù)前不留置胃管或術(shù)后早期拔管(≤24 h)均可減少胃管對其咽喉部的刺激，從而有利于患者早期進(jìn)食、下床活動等，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少消化道不適的發(fā)生。對肝臟手術(shù)患者而言，在術(shù)中通過留置胃管進(jìn)行了有效的胃腸減壓，減輕了胃腸脹氣，充分暴露了術(shù)野，有利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行；而在術(shù)后早期拔管(≤24 h)減少了胃管對患者咽喉部的不良刺激，因而整體上可減少患者術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 對患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率影響的分析 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期(≤24 h)拔管患者與肛門排氣后拔管患者在術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與肛門排氣后拔管相比，術(shù)前不留置胃管可降低患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)。可能原因有兩方面：一方面，盡管術(shù)后早期(≤24 h)拔管可減少胃管對患者鼻咽部的刺激，但術(shù)中鼻胃管的放置仍可導(dǎo)致患者咽喉不適，咽喉部黏液分泌增多，增加誤吸的可能性[2]；另一方面，肝切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥，尤其是肺部感染的發(fā)生并不常見[12]，且納入Meta分析的文獻(xiàn)中僅1篇[12]提及了術(shù)后隨訪4～6周，其余文獻(xiàn)均未提及隨訪時間。這提示本次Meta分析對于術(shù)后呼吸道并發(fā)癥這一結(jié)局指標(biāo)的判斷存在一定局限性，后續(xù)相關(guān)RCT可設(shè)一定隨訪時間，以增加科學(xué)性和可比性。

3.3 對患者術(shù)后肛門排氣時間影響的分析 本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期(≤24 h)拔管患者與肛門排氣后拔管患者在術(shù)后肛門排氣時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與肛門排氣后拔管相比，術(shù)前不留置胃管可縮短患者術(shù)后肛門排氣時間，但不同研究間異質(zhì)性較大，分析其原因可能與手術(shù)方式、患者年齡等因素有關(guān)。因原始研究未對患者年齡進(jìn)行分層，故僅根據(jù)手術(shù)方式行亞組分析，異質(zhì)性仍較大，因此放棄對該結(jié)局指標(biāo)的Meta分析。加之，胃腸道的運(yùn)動由自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道激素及炎性介質(zhì)等多個機(jī)制所共同控制[24]。盡管不留置胃管或術(shù)后早期(≤24 h)拔管有利于患者早期進(jìn)食及下床活動，促進(jìn)其腸蠕動的恢復(fù)，但術(shù)后肛門排氣時間還受很多其他因素的影響，如麻醉方式、麻醉藥物、阿片類止痛藥的使用及患者因素(如年齡、既往有無便秘)等。這些因素的混雜可能是導(dǎo)致不同研究間異質(zhì)性較大的原因。

3.4 本研究的局限性 本研究局限性主要包括以下4個方面：(1)Meta分析結(jié)果的可靠性受文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)質(zhì)量及原始研究信息量的客觀制約[25]。本次Meta分析納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不夠高，均為B級。僅有3篇文獻(xiàn)報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，所有納入研究均存在盲法和分配隱藏實(shí)施不足的情況。未實(shí)施盲法和分配隱藏不清楚的研究會夸大良性研究結(jié)果，同時增加Meta分析研究間的異質(zhì)性[26]。此外，本次Meta分析納入文獻(xiàn)較少，無法繪制漏斗圖，存在發(fā)表偏倚的可能，且未獲取相關(guān)的灰色文獻(xiàn)，這些均可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性。(2)外文文獻(xiàn)數(shù)目較少。盡管制定檢索策略時已盡可能保證文獻(xiàn)的查全率，并已檢索多個外文數(shù)據(jù)庫，但符合標(biāo)準(zhǔn)的國外研究仍較少。Ichida等[12]表示，在該團(tuán)隊進(jìn)行相關(guān)研究之前僅有1篇文獻(xiàn)[1]通過RCT討論了肝切除術(shù)后胃腸減壓的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，由于后者含肝腸吻合術(shù)，因而未被納入，最終僅1篇外文文獻(xiàn)納入此次Meta分析。(3)術(shù)后早期(≤24 h)拔管定義較模糊。受原始研究限制，本研究將術(shù)后24 h以內(nèi)拔管者歸類為“術(shù)后早期拔管組”，其中有2篇文獻(xiàn)探討了術(shù)前不留置胃管、術(shù)后6 h拔管及術(shù)后24 h拔管，由于文獻(xiàn)數(shù)目較少因而未行Meta分析。未來研究可探索術(shù)后立即拔管、術(shù)后6 h拔管及術(shù)后24 h拔管等不同拔管時間對患者的影響。(4)結(jié)局指標(biāo)選擇受限。受原始研究信息量的限制，本次Meta分析僅選擇了消化道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥及肛門排氣時間等3個較為典型的結(jié)局指標(biāo)。而胃管的留置與否及留置時間還可能影響術(shù)中的術(shù)野暴露、術(shù)后外科并發(fā)癥(如膽瘺、傷口裂開等)的發(fā)生等。不留置胃管組及術(shù)后早期拔管組還應(yīng)考慮該組患者的胃管重置率及相關(guān)因素，例如Pessaux等[1]將不留置胃管組的100位患者按是否重置胃管進(jìn)行分類，通過多因素回歸分析，認(rèn)為女性、無吸煙史和肝左葉切除為胃管重置的三個獨(dú)立危險因素。然而，由于同類研究數(shù)目較少，提示今后仍需有更多研究、資料對其進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

4 小結(jié)

綜上所述，基于術(shù)后消化道并發(fā)癥、呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率及肛門排氣時間三方面的考量，對肝膽手術(shù)患者實(shí)施選擇性留置胃管是可行的，但具體的最佳拔管時間有待進(jìn)一步研究。

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