葉紅芳， 李媛

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 造血干細胞移植中心，江蘇 南京 210008)

異基因造血干細胞移植術(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療惡性血液病、難治性血液病的最有效的方法之一。在移植之前，患者需要預處理，此時患者的骨髓重度抑制，會引起全血細胞極度低下，從而可能導致出血、貧血和嚴重感染。在此期間，血液制品輸注是幫助患者度過造血抑制期的重要支持治療措施，因此，患者將會持續(xù)輸注血液制品很長時間[1]。加之，ABO血型不合的allo-HSCT被越來越廣泛地應用于臨床(約占20%～40%)[2]，更增加了安全輸血的風險。自2016年2月開始，我科對allo-HSCT術后患者安全輸血策略進行了探討并在臨床實踐，取得了較滿意的效果，保證了輸血安全，提高了護理服務質量，現(xiàn)報道如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2015年1月至2017年1月鼓樓醫(yī)院收治的allo-HSCT術后患者為研究對象，按住院時間段將患者分為對照組(12例，2015年1月至2016年1月)和觀察組(17例，2016年2月至2017年1月)。納入標準：(1)行allo-HSCT患者；(2)符合衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術規(guī)范》[3]臨床輸血指征及附件要求。排除標準：(1)植入障礙者；(2)移植后復發(fā)再次化療者。對照組中男5例、女7例；年齡19～61歲，平均(32.17±13.72)歲；與供者ABO血型相合者7例、與供者ABO血型不合者5例。觀察組中男8例、女9例；年齡15～53歲，平均(35.47±11.40)歲；與供者ABO血型相合者11例，與供者ABO血型不合者6例。兩組患者的年齡、性別、供受者ABO血型不合的移植比例等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照原衛(wèi)生部2000年的臨床技術規(guī)范及我院輸血查對、輸血管理等制度，嚴格執(zhí)行查對及無菌操作，觀察輸血反應，操作完記錄。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上應用安全輸血策略完成輸血。具體方法如下。

1.2.2.1 成立安全輸血質量控制小組 醫(yī)護合作成立安全輸血質量控制小組?？浦魅螕谓M長，組員由醫(yī)療組長、護士長、高年資管床醫(yī)生、總責護士構成。組長帶領小組成員運用循證理念，檢索并分析國內外關于成分輸血、安全輸血管理、ABO血型不合、allo-HSCT等方面的文獻資料100余篇。借鑒參考現(xiàn)有的規(guī)范、制度，結合臨床專家的意見及輸血實際操作中的具體問題，構建安全輸血策略。醫(yī)療組長和護士長負責對全員進行培訓，組織策略實施。高年資管床醫(yī)生及總責護士負責反饋實施中仍需補充、修改的問題，以保證質量持續(xù)改進。

1.2.2.2 移植患者輸血討論記錄單的應用 安全輸血質量控制小組組長每周組織allo-HSCT患者討論?；谝浦睬肮⑹茈p方不同時段復測后的血型狀況及移植后患者動態(tài)紅細胞抗原、血清凝集素變化(抗-A 或抗-B)等指標，討論確定每一例患者移植后不同階段期間輸注的血液成分的血型及要求，后由高年資管床醫(yī)生負責填寫在移植患者輸血討論記錄單上，醫(yī)療組長審核后保存在病歷里。

1.2.2.3 信息化管理 加強與醫(yī)院信息中心的溝通與合作，積極引入信息化管理[4]，成功實現(xiàn)輸血申請單與血型化驗結果自動對接以及將輸血輻照要求設置為系統(tǒng)默認，進一步確保安全。

1.2.2.4 使用移植患者輸血信息卡 一張約12 cm×8 cm的長方形卡片，貼在相應的患者病歷夾內面。兩張長方形卡片，約5 cm×8 cm，分別貼于治療室及患者病室入口墻上。內容包括患者床號、姓名、住院號、血型、供者血型、需輸注每種血液成分的血型及要求?？ㄆ瑑热萦煽傌熥o士填寫，經(jīng)第二人核對無誤?？ㄆ瑤椭o士在核對及輸注時確認血液成分血型及要求的正確性。當患者血型發(fā)生轉變或患者出院或轉換床位時，卡片上信息及時更改。

1.2.2.5 相關輸血知識培訓 定期組織學習輸血制度流程及造血干細胞移植相關知識。尤其加強新入科人員對于ABO血型不合的allo-HSCT輸血原則的培訓。重點強化關鍵環(huán)節(jié)如雙人核對、手指點讀、紅筆勾畫血液輻照要求以及申請血型和受者血型等。

1.3 評價指標 比較兩組患者輸血潛在安全風險發(fā)生率(即雙人核對中及時發(fā)現(xiàn)的錯誤例次)、護士操作規(guī)范性以及護士核對效率。護士操作規(guī)范性由科室護理質量控制小組成員和護士長對全科室護士進行考核，滿分100分；核對效率由從接收到血制品到輸注患者到體內核對所需時間來評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，輸血潛在安全風險發(fā)生率(核對發(fā)現(xiàn)錯誤例次)為計數(shù)資料且非等級，兩組間比較采用χ2檢驗。護士操作規(guī)范性以及護士核對效率為計量資料符合正態(tài)分布，采用±s描述，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.2 兩組患者的輸血情況 對照組患者共輸血279次，其中輻照洗滌紅細胞85次，共187 U；輻照單采血小板177次，共177個治療量；血漿9次，共3600 ml；冷沉淀8次，共70 U。觀察組患者共輸血261次，其中輻照洗滌紅細胞77次，共154.5 U；輻照單采血小板177次，共177個治療量。血漿4次，共1600 ml；冷沉淀3次，共20 U。

2.2 兩組患者輸血潛在安全風險發(fā)生率 對照組中，護士雙人核對及時發(fā)現(xiàn)錯誤6例，占2.15%。其中2例未填寫與患者ABO血型不同的申請血液成分的血型，4例未注明血液輻照要求；觀察組無1例患者發(fā)生上述請況，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.887，P=0.049)。

2.3 兩組護士移植輸血操作規(guī)范性及核對效率 兩組護士在輸血操作規(guī)范評分及核對時間上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組護士移植輸血操作規(guī)范性評分及核對效率(±s)

表1 兩組護士移植輸血操作規(guī)范性評分及核對效率(±s)

組別人數(shù)輸血操作規(guī)范評分(分)核對時間(t/h)對照組3289．28±1．6114．03±1．402觀察組3093．60±1．6532．70±0．535t-10．4174．996P<0．001<0．001

3 討論

3.1 安全輸血策略的構建與應用保證了患者輸血安全 供、受者ABO 血型不合不是allo-HSCT的禁忌癥。本研究供、受者ABO 血型不合的移植占全部allo-HSCT病例的37%，與文獻報道[5]的結果類似。ABO 血型不合的allo-HSCT術后輸血相對于普通輸血主要存在以下兩個安全隱患：其一，當供受者ABO血型不合時，受者血型向供者轉變需要一定時間(1～5個月)[6]。因此，同型輸血原則并不適用于ABO不相合的移植術后早期。輸血血型的錯誤會導致急、慢性溶血并發(fā)癥，威脅患者生命；其二，在移植術后出現(xiàn)的輸血相關性急性移植物抗宿主病。雖然該病的發(fā)病率僅為0.01%～0.1%，但病死率卻高達80%～90%[7]。因此,對于該癥重在預防，血細胞制品輸注前必須經(jīng)25 Gy的γ射線照射[8]。本科室構建并實施的安全輸血策略對預知風險進行防范，對現(xiàn)有輸血規(guī)范制度未涉及的有關ABO不相合的移植后安全輸血策略進行了補充。本研究結果顯示，兩組患者雖然都未發(fā)生輸血安全差錯，但觀察組能有效減少潛在安全隱患。在雙人核對中及時發(fā)現(xiàn)的錯誤例次明顯降低(P<0.05)。

3.2 安全輸血策略的構建與應用提高了工作效率 成分輸血等待時間長短不一，提出申請者及后期輸注的血型、要求核對者可能不是同一人，常造成向醫(yī)生反復求證信息的現(xiàn)象。本研究中采用的移植患者輸血信息卡簡潔易懂，護士使用移植患者輸血信息卡的依從性也較好。因此，護士能更有效核對血液成分血型和輸血要求，極大減少不必要求證電話次數(shù)，其核對時間明顯降低(P<0.05)。

3.3 安全輸血策略的構建與應用提升了護理人員輸血相關知識技能 護理人員是輸血工作的直接執(zhí)行者，對輸血及造血干細胞移植相關知識的掌握程度將直接影響輸血質量[9-10]。同時，ABO血型不合的allo-HSCT輸血原則?？菩詮姡虼吮仨毝ㄆ趯θ谱o理人員，尤其是剛入科或規(guī)范化培訓的護士，進行輸血相關知識技能的培訓與考核。本研究結果顯示，觀察組護理人員輸血相關知識和技能掌握程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究中，護理人員全程參與allo-HSCT術后安全輸血策略的制訂及實施過程。在此過程中，醫(yī)護人員共同商討并及時解決問題，互相配合、群策群力，朝著共同的方向，專注改進，團隊分工協(xié)作、密切配合、有效溝通，增強了團隊的合作能力。

4 小結

安全輸血策略在allo-HSCT術后患者中的應用，不但可以有效杜絕輸血缺陷，保證患者輸血安全；還能提高護士的工作效率，提高其輸血相關知識認知度，增強團隊的合作能力。后續(xù)研究將進一步擴大樣本量，為臨床提供更有價值的實證依據(jù)。

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