范子英，周春蘭

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510515； 2.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴(yán)重危害全世界人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，它是一種全身性的疾病，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1]。相對(duì)于穩(wěn)定期患者來(lái)說(shuō)，COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的身體狀況更差，他們的運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重喪失、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，稍活動(dòng)會(huì)即會(huì)出現(xiàn)明顯呼吸困難。由于呼吸功能鍛煉時(shí)呼吸做功增加，呼吸肌容易疲勞，故對(duì)耐力差的患者較難實(shí)施[2]，加之急性加重后患者肺功能、運(yùn)動(dòng)能力等恢復(fù)緩慢，因此對(duì)這類(lèi)患者而言，采取常規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或者呼吸肌訓(xùn)練都是不現(xiàn)實(shí)的，會(huì)嚴(yán)重影響患者肺康復(fù)的依從性和效果。在我國(guó)有關(guān)AECOPD研究的重點(diǎn)放在急性發(fā)作及加重期患者心肺功能衰竭治療上，對(duì)肺康復(fù)工作重視不夠[3]，且對(duì)重度及極重度AECOPD患者肺康復(fù)研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。以往研究[4-5]表明，COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時(shí)機(jī)，無(wú)年齡限制，可縮短患者住院時(shí)間、降低患者病死率。有關(guān)研究[6]顯示，COPD急性發(fā)作后越早進(jìn)行肺康復(fù)越有利。因此，針對(duì)重度及極重度AECOPD患者，如何加速其康復(fù)、提高其生活質(zhì)量，同時(shí)又保證患者安全、提高日后長(zhǎng)期康復(fù)治療的依從性，是亟待解決的問(wèn)題。本研究在運(yùn)用藥物治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合使用體外膈肌起搏進(jìn)行肺康復(fù)，短期內(nèi)改善了該類(lèi)患者的呼吸困難程度，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間等，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年2月至2016年9月，便利抽樣法選取因AECOPD在順德區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的AECOPD患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》診療標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者不合并其他肺部疾??；(3)按肺功能分級(jí)，入選患者COPD嚴(yán)重程度均為重度和極重度；(4)穩(wěn)定期即患者雖然仍有咳痰喘，但癥狀已穩(wěn)定，無(wú)急性加重。(5)以前未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的肺康復(fù)；(6)神志清楚，能配合問(wèn)卷調(diào)查。所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)法理解或不能不愿回答問(wèn)卷，排除佩戴心臟起搏器、活動(dòng)性肺結(jié)核、氣胸的患者。

按住院時(shí)間將患者分為對(duì)照組(2015年2-11月，n=35)及觀察組(2015年12月至2016年9月，n=35)。在干預(yù)過(guò)程中，觀察組有1例因病情加重轉(zhuǎn)ICU，對(duì)照組3例因病情加重轉(zhuǎn)入ICU治療，最后觀察組和對(duì)照組最終有效病例分別為34例和32例。觀察組中，男24例、女10例；年齡50～84歲，平均(63.25±2.30)歲；病程3～18年；平均(12.8±4.2)年。對(duì)照組中，男23例、女9 例；年齡46～89歲，平均(62.5±2.68)歲；病程2～23年，平均(12.60±4.6)年。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力呼氣量占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、呼吸困難程度評(píng)分(modified medical research council scale,MMRC)、COPD評(píng)估測(cè)試( COPD assessment test,CAT)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料情況(±s)

表1 兩組患者的基線資料情況(±s)

組別BMI年齡(t/a)病程(t/a)MMRC(分)CAT(分)FEV1(v/L)FEV1/FVC(%)對(duì)照組(n=32)22．40±2．3062．50±2．6812．60±4．603．62±0．4933．84±3．030．97±0．2836．79±7．89觀察組(n=34)22．84±2．6163．25±2．3012．80±4．203．56±0．5034．00±3．070．99±0．3037．01±8．16t0．721．220．180．490．210．280．11P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

1.2 方法 所有的患者住院期間均接受合理的藥物治療方案。入院后第一天進(jìn)行簡(jiǎn)易床邊肺功能檢測(cè)及問(wèn)卷調(diào)查(包括CAT和MMRC)。

1.2.1 對(duì)照組 在疾病的穩(wěn)定期聯(lián)合體外膈肌起搏。本研究使用廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn)的體外膈肌起博器，使用中的護(hù)理要點(diǎn)：(1)由于電極片粘膠表面附有灰塵時(shí)會(huì)影響其粘性及使用效果，因此要保證電極片的清潔。(2)為了避免交叉感染，每位患者使用各自的電極片，不與其他人混用。(3)保證使用過(guò)程中感覺(jué)正常。告知患者貼片部位有可能會(huì)產(chǎn)生發(fā)麻、震動(dòng)感、蟻行感或壓迫感，會(huì)出現(xiàn)咳嗽次數(shù)增多、排痰沖動(dòng)等；但如果感覺(jué)疼痛、頭暈等不適，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，下調(diào)至可接受的治療強(qiáng)度。(4)治療過(guò)程中患者應(yīng)保持放松，盡量減少言語(yǔ)、大笑、轉(zhuǎn)頭和劇烈運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，以免小電極片松動(dòng)導(dǎo)致治療無(wú)效以及因局部放電而產(chǎn)生的疼痛。(5)按指示貼電極片，2個(gè)小電極(負(fù)極)分別置于頸部?jī)蓚?cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，2個(gè)大電極片(正極)分別置于鎖骨中線第二肋間，嚴(yán)禁將電極片帖在頸動(dòng)脈竇處。貼在上述部位患者可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊、全身軟弱等不適癥狀，若出現(xiàn)此情況，應(yīng)立即移除電極片并使患者平臥；(6)一條導(dǎo)線連接同側(cè)的小電極片和大電極片，不得交叉連接，建議大小電極片之間的距離大于1 cm；(7)如果患者有心臟疾患，建議將左側(cè)大電極片稍外移(向腋窩方向)；(8)脈沖頻率30～50 Hz，起博次數(shù)9～15次/min，刺激強(qiáng)度12～30單位，1次/d，30 min/次，使用參數(shù)根據(jù)患者的治療時(shí)的感覺(jué)及耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.2.2 觀察組 在早期開(kāi)始聯(lián)合體外膈肌起搏，即急性期和穩(wěn)定期都聯(lián)合使用體外膈肌起搏，使用中的護(hù)理要點(diǎn)同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者生活質(zhì)量、MMRC評(píng)分、舒適度及住院時(shí)間。

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)分 采用CAT 評(píng)分。CAT 評(píng)分包括8個(gè)問(wèn)題，主要包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒等6項(xiàng)主觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)影響等耐力評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊吒鶕?jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目作出相應(yīng)評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題計(jì)分0～5分，總分0～40 分[8-9]。總分0～10 分為COPD對(duì)生活質(zhì)量有輕微影響，11～20 分為COPD對(duì)生活質(zhì)量有中等影響，21～30 分為COPD對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響和31～40 分為COPD對(duì)生活質(zhì)量有非常嚴(yán)重的影響[10]。納入患者后由同一位研究者向患者解釋問(wèn)卷內(nèi)容及評(píng)分方法，后由患者獨(dú)立完成評(píng)分，最后由2 名研究者進(jìn)行CAT總分計(jì)算，登記和核對(duì)，在入院及出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 MMRC評(píng)分 采用MMRC問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者的呼吸困難程度[11-12]。MMRC問(wèn)卷包括5個(gè)分級(jí)。0級(jí)：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3級(jí)：平地行走100米左右或者數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；4級(jí)：因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)床，或在穿衣服、脫衣服出現(xiàn)呼吸困難。納入患者后由同一位研究者向患者解釋問(wèn)卷內(nèi)容及評(píng)分方法，后由患者獨(dú)立完成評(píng)分，最后由2名研究者進(jìn)行MMRC分級(jí)登記核對(duì)，在患者入院及出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 舒適度 舒適度的判斷以詢(xún)問(wèn)患者接受體外膈肌起博治療時(shí)溫和舒適的自我感覺(jué)為標(biāo)準(zhǔn)。采用線性視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺評(píng)定，讓患者從標(biāo)有0～10數(shù)字標(biāo)尺中選擇合適的數(shù)值，其中0～3表示舒適，4～5表示輕度不舒適，6～8表示中度不舒適，9～10表示重度不舒適[13]。評(píng)價(jià)前由責(zé)任護(hù)士向患者解釋舒適度評(píng)估量表的使用方法。評(píng)價(jià)時(shí)間為每次治療結(jié)束時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者舒適度、平均住院時(shí)間、MMRC評(píng)分及CAT評(píng)分情況詳見(jiàn)表2。兩組患者平均住院時(shí)間、MMRC評(píng)分及CAT評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組患者均明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者的舒適度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者舒適度、平均住院時(shí)間、MMRC評(píng)分及CAT評(píng)分的比較

3 討論

重度及極重度AECOPD患者因長(zhǎng)期缺氧，會(huì)造成膈肌萎縮、膈肌肌力下降以及耐受力下降等，增加了呼吸道阻力，降低了膈肌做功的儲(chǔ)備能力，加重了二氧化碳潴留以及缺氧[14]。因此，臨床治療方法以改善呼吸肌疲勞為主。對(duì)重度及極重度AECOPD患者而言，減輕膈肌疲勞，能夠?qū)Ψ瓮夤δ芷鸬斤@著的改善作用。而體外膈肌起搏能夠通過(guò)脈沖電流對(duì)膈神經(jīng)的刺激作用，對(duì)于膈肌的循環(huán)起到改善作用，增加了膈肌能量以及血液，對(duì)于消除膈肌疲勞、增加膈肌收縮力、擴(kuò)大胸廓容量、增加潮氣量、降低呼吸肌緊張度以及改善肺通氣功能等方面具有非常重要的意義[15]。

體外膈肌起搏屬無(wú)創(chuàng)性，操作和撤除方便，故在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多, 且多用于COPD的候選輔助治療，并且基本都是針對(duì)COPD穩(wěn)定期的患者[14]。相關(guān)研究[16]提示，AECOPD期間或者AECOPD后患者肺康復(fù)的持續(xù)時(shí)間均在3個(gè)月左右。而本研究針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重喪失、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的重度和極重度AECOPD患者，在急性期聯(lián)合藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行體外膈肌起搏的肺康復(fù)，經(jīng)體外膈肌起搏治療后，由表2中可見(jiàn)，出院時(shí)觀察組患者CAT評(píng)分、MMRC評(píng)分及住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示該方法短期內(nèi)可以改善患者的呼吸困難程度，提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，對(duì)提高患者下一步院外康復(fù)治療的依存性非常重要，但長(zhǎng)期鞏固性療效有待進(jìn)一步深入探討。

在該研究中，所有患者均未出現(xiàn)該儀器使用說(shuō)明中的不良反應(yīng)，兩組患者進(jìn)行體外膈肌起博治療時(shí)，患者的舒適度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中觀察組中有2名患者自訴感覺(jué)心悸減輕。在嚴(yán)格按操作流程執(zhí)行的情況下，66例患者經(jīng)體外膈肌起博治療過(guò)程中，其中有16例患者的心率不同程度下降，8例血壓不同程度下降，患者未訴不適。分析其原因可能是因體外膈肌治療時(shí)，刺激頸動(dòng)脈竇而引起心率和血壓的改變。

4 小結(jié)

在當(dāng)今醫(yī)療下，急危重患者的快速康復(fù)是未來(lái)護(hù)理的方向和重點(diǎn)。在本研究中，肺康復(fù)介入的時(shí)機(jī)從穩(wěn)定期擴(kuò)展到急性加重期，護(hù)理工作的重點(diǎn)不僅僅是放在急性發(fā)作及加重期患者心肺功能衰竭治療的配合上，而是同時(shí)重視該類(lèi)患者的肺康復(fù)。對(duì)重度及極重度AECOPD患者來(lái)說(shuō)，在急性加重期運(yùn)用藥物治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合體外膈肌起搏治療是有效的，可緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，且安全性可靠，具有一定的臨床可行性。在體外膈肌起博治療的研究中，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道以及該儀器的使用說(shuō)明中不良反應(yīng)。因此，對(duì)心率慢或者血壓低的患者是否適合使用該治療還有待進(jìn)一步研究。

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