熊正香，張晶晶，李懿，陸麗華，王志紅

(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需治療二科，上海 200438)

手術(shù)后充足且高質(zhì)量的睡眠是患者機(jī)體康復(fù)的重要保證。既往研究[1]顯示，原發(fā)性肝癌術(shù)后患者當(dāng)天失眠率高達(dá)90%以上，術(shù)后較差睡眠質(zhì)量會(huì)使患者機(jī)體的免疫力低下、內(nèi)分泌紊亂，以致于延遲傷口的愈合，不利于機(jī)體的康復(fù)。因此，關(guān)注原發(fā)性肝癌術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素，有針對(duì)性地采取睡眠護(hù)理干預(yù)措施，保證患者住院期間較好的睡眠質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后康復(fù)十分重要。我科通過(guò)篩查后獲得的80例術(shù)后伴睡眠障礙的患者進(jìn)行分組，采取不同護(hù)理干預(yù)措施，出院前比較兩組患者的睡眠質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年10月，便利抽樣法選擇在東方肝膽外科醫(yī)院特需二科行原發(fā)性肝癌切除術(shù)后伴有睡眠障礙的患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷；(2)經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表評(píng)估顯示為睡眠障礙。按入院先后將80例患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男35例、女5例；年齡45～78歲，平均(50.2±3.4)歲；小學(xué)以下8例、初中13例、高中以上19例；左肝腫瘤切除術(shù)8例、中肝腫瘤切除術(shù)5例、右肝腫瘤切除術(shù)27例。觀察組中男32例、女8例；年齡43～79歲，平均(48.8±5.5)歲；小學(xué)以下5例、初中15例、高中以上20例；左肝腫瘤切除9例、中肝腫瘤切除6例、右肝腫瘤切除25例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、肝門阻斷時(shí)間等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要包括疼痛控制、生活方式干預(yù)等；觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的睡眠護(hù)理干預(yù)，如放松療法、心理護(hù)理輔助、加強(qiáng)社會(huì)支持等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院前采用PSQI量表對(duì)兩組患者進(jìn)行睡眠狀況調(diào)查。PSQI量表用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總共分成7個(gè)維度，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的運(yùn)用和日間功能障礙等，每個(gè)成份按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI總分≥8分者判定為睡眠質(zhì)量不良。該量表在國(guó)內(nèi)己經(jīng)多次應(yīng)用，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度和效度[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院前，觀察組患者PSQI中睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表2)。

表2 出院前兩組患者PSQl得分的比較(±s，分)

表2 出院前兩組患者PSQl得分的比較(±s，分)

項(xiàng) 目對(duì)照組觀察組tP睡眠質(zhì)量 1．7±0．51．1±0．55．41<0．05入睡時(shí)間 1．5±0．61．1±0．52．31<0．05睡眠時(shí)間 1．4±1．20．9±0．72．68<0．05睡眠效率 1．5±0．80．9±0．15．75<0．05睡眠障礙 1．7±0．91．2±0．52．93<0．05催眠藥物 0．9±0．10．8±0．70．97>0．05日間功能障礙2．3±0．91．8±0．81．78<0．05

3 護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理 相關(guān)研究[3]顯示，疼痛是影響術(shù)后患者，致其難以安睡的主要原因。手術(shù)切除是原發(fā)性肝癌最佳的治療手段，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中提拉肝臟、術(shù)后放置腹腔引流管等，會(huì)造成患者術(shù)后疼痛顯著[4]。在護(hù)理工作中，針對(duì)控制疼痛，各班護(hù)士需認(rèn)真檢查患者的引流管是否妥善固定及舒適，減少因引流管刺激引起的疼痛。責(zé)任護(hù)士為患者建立專屬的疼痛日記，負(fù)責(zé)了解并記錄疼痛發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。通過(guò)疼痛日記護(hù)士能夠及時(shí)了解患者疼痛變化，以采取相應(yīng)措施。此外，護(hù)士還應(yīng)輔助醫(yī)生共同管理患者疼痛，依患者手術(shù)大小、個(gè)體情況選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铮o藥后及時(shí)觀察患者的反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化，以提供個(gè)體化疼痛治療。醫(yī)護(hù)患共同參與到疼痛控制的過(guò)程中，這種方式使患者感受到尊重及關(guān)注，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患的治療溝通，增加了彼此的信任與理解，從而提高了患者的滿意度。責(zé)任護(hù)士需及時(shí)加強(qiáng)巡視，與患者耐心交談，給予評(píng)估，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥宣教力度，對(duì)原因清楚的疼痛可采用預(yù)防性用藥，不僅用藥劑量較小，且比疼痛后給藥效果更好。根據(jù)誘因采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，減輕患者的疼痛和其他身體不適癥狀等。

3.2 生活方式干預(yù) 原發(fā)性肝癌術(shù)后患者，日間處于輸液狀態(tài)，患者絕大多數(shù)以臥床休息為主，睡眠的晝夜規(guī)律重新分布，日間睡眠時(shí)間增多常導(dǎo)致夜間入眠困難，睡眠節(jié)律紊亂、睡眠障礙的發(fā)生率升高，患者更容易發(fā)生困倦乏力、覺醒不足。在了解患者以往睡眠習(xí)慣的基礎(chǔ)上，護(hù)士可建議其午餐后采取左側(cè)臥睡眠，時(shí)間不超過(guò)1 h，使肝臟能獲得更多的

血供營(yíng)養(yǎng)[5]。責(zé)任護(hù)士需經(jīng)常巡視病房，病房?jī)?nèi)8：00-11：30保持光照充足，進(jìn)入病房?jī)?nèi)一定主動(dòng)與患者打招呼，目的是給予患者適度刺激，促使其覺醒，避免其整日昏昏欲睡而引起的睡眠節(jié)律紊亂。在引導(dǎo)患者接受睡眠指導(dǎo)后，可使其自愿采納有利于睡眠的生活行為，幫助其糾正不良的睡眠習(xí)慣。在此過(guò)程中，護(hù)士及家屬應(yīng)主動(dòng)對(duì)患者取得的進(jìn)步給予鼓勵(lì)，以增強(qiáng)其信心，促使其改善睡眠質(zhì)量。針對(duì)有睡眠障礙的患者，我科采取的措施包含督促其每天進(jìn)行30 min左右的有氧運(yùn)動(dòng)、按時(shí)作息；干擾患者日間睡眠，合理安排治療時(shí)間；與責(zé)任醫(yī)生建立溝通，減少午休時(shí)間的治療和護(hù)理操作。白班輸液時(shí)，讓患者在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，能下床活動(dòng)的患者鼓勵(lì)其下床，使其在白天處于一種自然清醒狀態(tài)，以促進(jìn)夜間睡眠；飲食合理搭配，囑患者多食新鮮水果蔬菜及粗纖維食物，避免進(jìn)食高熱量食物；為患者制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)膳食方案、囑患者多飲水、戒煙戒酒；推薦溫水浴，溫水浴是以40℃左右的水泡浴、擦浴或足浴。在臨床中溫水擦浴及足浴是一種簡(jiǎn)單易行的護(hù)理措施，患者容易接受而且效果明顯。就植物神經(jīng)來(lái)說(shuō)，洗高溫澡可增強(qiáng)交感神經(jīng)的緊張度，而洗溫水浴則具有鎮(zhèn)靜作用，使副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，可用于失眠癥[6]。用40～45℃溫水足浴，則可使末梢近段皮溫梯度增加，從而改善入睡[7]。我科護(hù)士在執(zhí)行晚間護(hù)理時(shí)，協(xié)助家屬每晚睡前為患者用熱水泡腳，水溫40～50℃，在病情許可的情況下減少夜間護(hù)理操作，以避免打擾患者睡眠。

3.3 放松訓(xùn)練 有研究[8-9]認(rèn)為，放松反應(yīng)是下丘腦的基本反應(yīng)，可引起兒茶酚胺分泌減少，使耗氧量、心率、呼吸節(jié)律、動(dòng)脈血流速度及骨骼肌血流量降低。曾靜等[10]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，采用放松練習(xí)和自然意象認(rèn)知行為干預(yù)，可有效改善晚期癌癥患者的疼痛、疲勞及睡眠障礙等癥狀。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)并教會(huì)原發(fā)性肝癌手術(shù)后患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練可以對(duì)全身的肌肉進(jìn)行有意識(shí)的放松；深呼吸訓(xùn)練可以降低全身肌肉的緊張程度，以達(dá)到保持心情平靜消除雜念的目的，從而使患者緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒得到緩解，更容易入睡。我科值班護(hù)士在患者睡前常播放患者喜歡或指定的催眠曲，如莫扎特《催眠曲》、門德爾松的《仲夏夜之夢(mèng)》等，并指導(dǎo)患者在聽音樂時(shí)進(jìn)行瑜伽完全式呼吸，幫助患者全身放松促進(jìn)睡眠。具體方法是：首先讓患者選擇最舒適的臥位，全身放松閉上眼睛，將意識(shí)關(guān)注在呼吸上，用鼻子緩慢的吸氣感覺新鮮的氧氣進(jìn)入鼻腔再進(jìn)入胸腔，吸氣時(shí)間約為4 s，然后緩慢吐氣，時(shí)間約為8 s。整個(gè)過(guò)程保持呼吸順暢，不要出現(xiàn)屏氣現(xiàn)象。術(shù)前由我科具備瑜伽教師資質(zhì)的護(hù)理人員教會(huì)患者瑜伽放松法，讓患者掌握每個(gè)呼吸要領(lǐng)，術(shù)后囑患者按方法全身放松，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。

3.4 心理護(hù)理 多數(shù)失眠的發(fā)生和持續(xù)均與心理因素有很大關(guān)系，如果這種負(fù)性情緒(心理沖突)長(zhǎng)期存在，失眠則會(huì)遷延下去而形成慢性失眠[11]。原發(fā)性肝癌患者常見的心理沖突有：遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)寂寞感、對(duì)所患疾病的緊張顧慮感、背離工作家庭的挫折感、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用甚至負(fù)債的負(fù)擔(dān)感及負(fù)疚感等等。這些不良情緒的持續(xù)存在可能會(huì)使患者將一些無(wú)關(guān)的客觀干擾刺激歸咎為睡眠障礙的刺激條件，而忽略了主觀因素的影響。此外，擔(dān)憂自身疾病轉(zhuǎn)歸也是影響術(shù)后癌癥患者睡眠質(zhì)量的另一重要原因，占61.4%[12]。研究[13-15]表明，負(fù)性情緒不僅影響患者的睡眠質(zhì)量，而且最終對(duì)腫瘤的治療效果也造成不良影響。因此，對(duì)癌癥患者應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，幫助其盡快擺脫不良心理因素，可避免引發(fā)睡眠障礙。我科收治大多數(shù)是腫瘤手術(shù)患者，大多數(shù)患者面對(duì)手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮。術(shù)前責(zé)任護(hù)士多與患者溝通交流，評(píng)估患者心理狀態(tài)，誘導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心的想法。并進(jìn)行合理誘導(dǎo)，以改變患者的認(rèn)知，消除其緊張焦慮心理。除了常規(guī)宣教外，我科每周五舉辦一次由醫(yī)護(hù)人員共同為患者開展的健康宣教活動(dòng)，及時(shí)回答患者及家屬提出的相關(guān)問題，使之了解最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，達(dá)到減除緊張焦慮心理效果。患者術(shù)后返回病房后，護(hù)士及時(shí)向患者介紹手術(shù)中情況及目前的情況，了解患者所擔(dān)心的事情，適當(dāng)?shù)亟o予講解，及時(shí)將對(duì)患者有積極意義的信息反饋給他們，并介紹各種儀器設(shè)備的使用及身上導(dǎo)管的重要性，以消除其疑慮。

3.5 加強(qiáng)家庭-社會(huì)支持 發(fā)揮家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、重返社會(huì)的信心。原發(fā)性肝癌患者患病時(shí)間長(zhǎng)，治療復(fù)雜，治療費(fèi)用大，術(shù)后還需有長(zhǎng)時(shí)間后續(xù)治療。沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)給患病家庭帶來(lái)巨大壓力，可能直接影響到患者的情緒，導(dǎo)致其發(fā)生睡眠障礙。在病情許可的條件下，允許患者家屬陪伴探視，家屬對(duì)患者的支持和關(guān)心可減輕患者的后顧之憂，增強(qiáng)患者的治療信心。護(hù)士做好患者護(hù)理工作的同時(shí)，也要對(duì)患者家屬做好心理疏導(dǎo)，要爭(zhēng)取親屬及單位的積極配合，盡量安排患者最喜歡、愿意與之溝通的家屬作為陪伴對(duì)象。告知家屬他們的支持與對(duì)待患者的態(tài)度，對(duì)患者疾病的治療起著重要作用。同時(shí)，盡量通過(guò)多方協(xié)調(diào)，幫助住院患者獲得來(lái)自親友、同事、單位等方面的情感支持，或是物資和經(jīng)濟(jì)支持，從而給予患者和患病家庭多方的支持與鼓勵(lì)。提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，合理用藥，縮短其住院天數(shù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減少其經(jīng)濟(jì)上的顧慮。

4 小結(jié)

一旦發(fā)生失眠或者睡眠不足，術(shù)后患者的機(jī)體自身免疫功能則更為低下，常導(dǎo)致其病情加重，會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與治療效果。這不僅給患者帶來(lái)了痛苦，而且會(huì)導(dǎo)致人體生理節(jié)律紊亂，生活能力下降，造成患者心理壓力增大，疼痛閾值下降，從而影響機(jī)體的恢復(fù)[16]。原發(fā)性肝癌切除術(shù)后導(dǎo)致睡眠障礙的主要原因是疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境陌生等。因此，我科給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)及有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，提高了原發(fā)性肝癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。

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