黃鉆明，謝漢清，王開福，張展慶

（廣東省茂名市中醫(yī)院 1.影像科；2.乳腺外科，廣東 茂名 525000）

急性闌尾炎在我國的發(fā)病率約為6%，是最為常見的急腹癥之一[1]。有報(bào)道稱，由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，每年約有33%的急性闌尾炎患者因誤診而錯過最佳治療時機(jī)[2]。超聲是目前急性闌尾炎的首選檢查方法，其具有無創(chuàng)、簡便、快速且經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但腸道氣體、腸壁脂肪以及腸內(nèi)容物均會對結(jié)果產(chǎn)生影響，降低檢出率，且難以進(jìn)行分型[3]。故探尋一種快速簡便、準(zhǔn)確率高和分級清晰的檢查方法，對急性闌尾炎患者有較大臨床價(jià)值。此研究探討不同病理級別急性闌尾炎經(jīng)多層螺旋CT（multislice helical CT, MSCT）診斷的差異，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月-2017年3月收治疑診為急性闌尾炎的患者300例為研究對象，其中，男198例，女102例；年齡18～64歲，中位年齡35歲。所有患者均以不同程度腹痛（右下腹或非右下腹）為臨床表現(xiàn)，135例伴發(fā)熱，227例有典型麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛體征。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)MSCT掃描以及多平面重建（multi-planner reformation, MPR），其中178例患者加做曲面重建（curved planar reconstruction,CPR）。掃描儀型號為Philips Brilliance 256 iCT（16排MSCT），掃描參數(shù)設(shè)定為電壓120 kV，電流200 mA，層間距與層厚均為5 mm，螺距1 mm。

1.3 圖像分析

對掃描所得圖像進(jìn)行以0.625 mm為層厚的三維重建，若患者闌尾無法顯示全貌，或其他原因?qū)е碌娘@示情況不理想，則加做曲面重建，確保闌尾能夠清晰顯示。閱片工作由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師盲法進(jìn)行，對于有分歧的圖像，兩人討論一致后方可診斷；對闌尾壁厚度與直徑進(jìn)行測量，同時明確闌尾與周邊組織的關(guān)系以及脂肪浸潤情況。

1.4 病理分級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[4]將急性闌尾炎病理分級分為0～5級，一共6級。其中，完全正常，排除闌尾炎可能，闌尾氣體充盈，管腔直徑≤6.0 mm為0級；闌尾炎可能，實(shí)性闌尾腔，6.0 mm＜管腔直徑 ≤7.8 mm，周圍有清晰脂肪間隙為1級；單純性闌尾炎，實(shí)性闌尾腔，6.0 mm＜管腔直徑，管壁增厚，周圍無明顯滲出為2級；闌尾炎伴闌尾周圍炎，實(shí)性闌尾腔，6.0 mm＜管腔直徑，管壁增厚，周圍有明顯滲出為3級；出血性或壞疽性闌尾炎，實(shí)性闌尾腔，6.0 mm＜管腔直徑，闌尾與周圍組織界限不清，伴有積液為4級；闌尾膿腫，有炎性包塊或膿腫產(chǎn)生為5級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kappa檢驗(yàn)評價(jià)MSCT診斷與病理檢查結(jié)果的一致性，Kappa值＜0.4為一致性低；0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般；0.75≤Kappa值為一致性高。

2 結(jié)果

2.1 MSCT診斷各級急性闌尾炎的準(zhǔn)確率情況

300例疑診急性闌尾炎患者中，19例為0級，占6.33%，3例接受手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，16例未接受手術(shù)治療，經(jīng)隨訪觀察證實(shí)；21例為1級，占7.00%；70例為2級，占23.33%；129例為3級，占43.00%；51例為4級，占17.00%；10例為5級，占3.33%。經(jīng)MSCT診斷0級、1級、2級、3級、4級和5級急性闌尾炎的準(zhǔn)確率分別是89.47%（17/19）、71.43%（15/21）、91.43%（64/70）、94.57%（122/129）、86.27%（44/51）和90.00%（9/10）。

2.2 MSCT診斷的圖像特點(diǎn)

281例確診為急性闌尾炎的患者中，有255例可見闌尾水腫增粗，占90.75%，見圖1；183例有闌尾周圍炎，占65.12%；88例合并闌尾結(jié)石，占31.32%，見圖2 ；9例有闌尾膿腫，占3.20%，見圖3。

2.3 MSCT診斷急性闌尾炎總敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和一致性

MSCT診斷急性闌尾炎總敏感度為90.75%（255/281）、特異度為84.21%（16/19）、準(zhǔn)確率為90.33%（271/300）和Kappa值為0.81，提示MSCT診斷與病理診斷一致性高。

圖1 急性闌尾炎患者闌尾水腫

圖2 急性闌尾炎患者闌尾結(jié)石

圖3 急性闌尾炎患者闌尾水腫

3 討論

對于急性闌尾炎的分級，僅憑借醫(yī)師的臨床判斷與實(shí)驗(yàn)室檢查，價(jià)值十分有限[5]，目前臨床上主要以超聲檢查為主，其具有無創(chuàng)、簡便、快速以及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但腸道氣體、腸壁脂肪和腸內(nèi)容物均會對超聲檢查產(chǎn)生影響，致使其病變檢出率不高[6]。有國外學(xué)者研究認(rèn)為，將MRI應(yīng)用于急性闌尾炎患者，可對診斷和分型提供一定價(jià)值[7]，但也有學(xué)者認(rèn)為，腸道氣體對MRI成像影響較大，且難以將闌尾結(jié)石和積氣區(qū)分，故難以適用于急腹癥患者[8]。而MSCT的空間、密度分辨率高，能將闌尾增粗、管壁增厚以及闌尾結(jié)石等病理變化較為清晰地顯示，同時掃描速度快，將其應(yīng)用于急性闌尾炎此類急腹癥患者的診斷，可充分發(fā)揮其優(yōu)勢[9]。

對于CT在急性闌尾炎診斷中的準(zhǔn)確性，學(xué)者間尚有爭論。有報(bào)道稱，MSCT是目前急性闌尾炎診斷中最為準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一[10]。但也有學(xué)者指出，不同病理類型的急性闌尾炎在CT征象中的表現(xiàn)有重疊，故MSCT用于鑒別急性闌尾炎的病理分型意義不大[11]。在本研究中，闌尾直徑改變、周圍脂肪密度、闌尾周圍炎和闌尾結(jié)石是該類患者M(jìn)SCT成像中較為顯著的征象。雖然諸如闌尾周圍炎這類征象在3～5級急性闌尾炎中均會出現(xiàn)，但結(jié)合闌尾直徑改變、是否有內(nèi)外積液等征象，總體準(zhǔn)確率還是能高達(dá)90.33%。

此外，在對不同級別急性闌尾炎的診斷中，準(zhǔn)確識別闌尾至關(guān)重要[12]。冠狀位重建能夠根據(jù)闌尾起點(diǎn)與行走特點(diǎn)顯示闌尾全長，對于周圍有脂肪浸潤的患者，MPR在識別闌尾中意義重大[13]。而由于闌尾走向個體差異較大，往往不局限于同一平面，當(dāng)MPR無法完全顯示闌尾時，可使用CPR達(dá)到準(zhǔn)確識別闌尾及周邊組織的目的[14]。

本研究MSCT對1級急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率最低，為71.43%（15/21），推測這與本研究中闌尾直徑的界值有關(guān)。以往常以6.0 mm作為MSCT診斷急性闌尾炎的界值，但有文獻(xiàn)指出，將界值更改為7.8 mm，能夠顯著提高診斷準(zhǔn)確率，而本研究中1級急性闌尾炎闌尾直徑界值為6.0～7.8 mm，存在一定假陰性，這可能是原因所在。

綜上所述，應(yīng)用MSCT診斷急性闌尾炎，其結(jié)果與病理結(jié)果這一金標(biāo)準(zhǔn)一致性高，其中，以診斷3級急性闌尾炎的準(zhǔn)確率最高。

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