湯韜

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000）

高血壓腦出血是因血壓水平長(zhǎng)期偏高導(dǎo)致的血管破裂所致，對(duì)患者生命安全會(huì)造成嚴(yán)重威脅，臨床以往保守和有創(chuàng)手術(shù)治療均存在局限性，大部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的后遺癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成不良影響。立體定向手術(shù)的應(yīng)用能有效吸除血腫，改善血腫腔對(duì)神經(jīng)的壓迫，在目前臨床得到了專家的認(rèn)可。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，在立體定向手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合顯微手術(shù)為治療高血壓腦出血帶來(lái)了希望，聯(lián)合手術(shù)與單純立體定向手術(shù)相比血腫清除更為徹底，且改善神經(jīng)功能缺損癥狀的針對(duì)性效果更強(qiáng)[1]。本次研究基于以上背景，對(duì)立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的效果進(jìn)行觀察，希望能為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2017年6月，選擇本院收治的98例高血壓腦出血患者，以簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為參照組與聯(lián)合組各49例，參照組男女比為27∶22，年齡42～78歲，中位年齡59.74歲，出血部位包括25例基底節(jié)區(qū)、17例丘腦、7例腦葉；聯(lián)合組男女比為28∶21，年齡40～79歲，中位年齡59.81歲，出血部位包括24例基底節(jié)區(qū)、15例丘腦、10例腦葉。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因過(guò)度體力腦力勞動(dòng)、情緒過(guò)激導(dǎo)致血壓劇烈上升，已經(jīng)存在病變的腦血管破裂出血，5 min～3 h內(nèi)達(dá)病情高峰，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐，伴隨昏迷、躁動(dòng)及嗜睡癥狀，MRI檢查可見明顯的出血灶[2]；②排除血腫破裂進(jìn)入腦室系統(tǒng)、腦干出血及小腦出血的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者家屬知情同意。

1.2 方法

參照組單用立體定向穿刺引流術(shù)。頭部備皮后對(duì)固定點(diǎn)進(jìn)行消毒，使用三點(diǎn)固定釘經(jīng)外耳道將立體定向框架固定，讓框架基線與眶耳線平行，顱腦CT掃描并結(jié)合計(jì)算機(jī)測(cè)量得出血腫中心靶點(diǎn)坐標(biāo)值。將立體定向框架固定在手術(shù)臺(tái)中，以中心靶點(diǎn)坐標(biāo)值為依據(jù)使用定位穿刺針定位頭皮，局部麻醉后切開頭皮，以牽開器固定，電鉆鉆孔，電凝后以十字切口切開硬腦膜，在定向引導(dǎo)系統(tǒng)固定下將穿刺針引流管送至血腫中心靶點(diǎn)，回抽血凝塊后接引流袋，縫合頭皮。術(shù)后將2萬(wàn)單位尿激酶+2 ml生理鹽水注入血腫腔，閉管3 h開放引流，一日2次。術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT，若血腫吸收可拔除引流管，若有血腫殘留可延長(zhǎng)引流時(shí)間，但不能超過(guò)7 d[3]。

聯(lián)合組采取立體定向穿刺引流聯(lián)合顯微手術(shù)。立體定向手術(shù)方法同參照組，回抽血凝塊后在皮層穿刺點(diǎn)打開2 cm的切口，電凝后進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下從血腫腔中心到四周逐步清除血腫，到達(dá)血腫壁時(shí)若能直視發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t進(jìn)行電凝止血，無(wú)法直視且與血腫壁緊密粘連的血凝塊勿要強(qiáng)行清除[4]，避免導(dǎo)致再出血，應(yīng)先清除大部分血腫后觀察腦組織，若腦搏動(dòng)恢復(fù)、腦組織回縮，血腫腔以生理鹽水清洗至清亮?xí)r，可留置一根引流管，逐層縫合頭皮，外接引流袋。術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT，若與血腫壁粘連的血凝塊已經(jīng)清除則盡早拔除引流管，并加強(qiáng)患者血壓控制、止血、脫水治療，若有部分血腫殘留則以尿激酶注入引流，在血腫消失90%以上時(shí)盡早拔除引流，以降壓藥物維持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后7 d時(shí)觀察對(duì)比兩組血腫量；②術(shù)后持續(xù)觀察3個(gè)月，對(duì)比兩組神經(jīng)功能和獨(dú)立生存能力。神經(jīng)功能以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，理論總分42分，分值越高表示卒中程度越重且死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。獨(dú)立生存能力以日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表改良Barthel指數(shù)（BI）記分法評(píng)定，理論總分100分，分值越高表示獨(dú)立生存能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合組NIHSS評(píng)分、血腫量均低于對(duì)照組，且BI指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能、血腫量、獨(dú)立生存能力對(duì)比（±s）

表1 兩組神經(jīng)功能、血腫量、獨(dú)立生存能力對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) NIHSS/分 血腫量/ml BI指數(shù)參照組 49 23.19±2.81 20.67±5.23 63.41±3.59聯(lián)合組 49 16.02±2.78 8.04±3.16 86.34±2.67 t值 12.765 14.468 35.876 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

定向立體技術(shù)是近年來(lái)常用的手術(shù)療法，是基于影像學(xué)技術(shù)發(fā)展而來(lái)，通過(guò)CT掃描獲得的血腫中心靶點(diǎn)作為手術(shù)依據(jù)，并聯(lián)合計(jì)算機(jī)分析進(jìn)行定向框架建立，從而保證血腫穿刺的定位效果，提高血腫清除的針對(duì)性[5]。但臨床有研究認(rèn)為[6]，單純采用立體定向手術(shù)仍存在局限性，例如針對(duì)血凝塊與血腫壁緊密粘連的患者，則無(wú)法起到有效清除效果。

本次研究采取立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，結(jié)果表明：聯(lián)合組NIHSS評(píng)分、血腫量均低于對(duì)照組，且BI指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析為：①采取立體定向手術(shù)可提高血腫清除率，迅速減壓，減輕顱內(nèi)高壓和血腫塊對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫，避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷；② 立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)可起到相互輔助的效果，在定位準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上經(jīng)顯微技術(shù)可直達(dá)血腫灶部位，保證血腫清除徹底[7]。顯微手術(shù)采取小切口入路，達(dá)到病灶范圍后可清除血凝塊，減輕腦組織侵害，從而降低神經(jīng)損傷程度，逐步提高患者生活自理能力[8]。

綜上，立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)能有效清除血腫，改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者獨(dú)立生存能力，值得臨床應(yīng)用。

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