趙天增，王紅巖

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 普胸外科，河南 南陽 473000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471000）

微創(chuàng)手術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)勢逐漸成為現(xiàn)代外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)作為胸部外科微創(chuàng)技術(shù)的典型代表，其技術(shù)已相對(duì)成熟。胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)被廣泛用于早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的手術(shù)治療，相較之傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)，術(shù)中切除肺組織較少，更盡最大限度保留患者肺功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。胸壁手術(shù)切口長度及數(shù)量一直是評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷程度的常用指標(biāo)，多項(xiàng)臨床發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有更好的微創(chuàng)治療效果[3]。本研究旨在探究3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腫瘤直徑＜2 cm，外周型結(jié)節(jié)，CT檢查磨玻璃成分＜50%；②年齡≤70歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往胸部手術(shù)史；②心肺功能耐受性較差；③術(shù)前接受化療或放療；④年齡＞70歲；⑤妊娠、哺乳期婦女。

1.2 一般資料

將本院2015年6月-2017年6月收治的100 例早期NSCLC患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男18例、女32例；年齡28～67歲，平均（44.56±7.48）歲；術(shù)前合并高血壓9例，糖尿病3例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例。對(duì)照組男21例、女29例；年齡25～68歲，平均（45.29±7.81）歲；術(shù)前合并高血壓11例，糖尿病4例，冠心病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組采用3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù) 麻醉方式選擇雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉（全麻），患者取健側(cè)臥位，術(shù)中健肺通氣，在腋中線第5肋間做3 cm切口，使用硅膠切口保護(hù)套置入5 mm胸腔鏡，探查明確病灶情況，依次解剖分離暴露肺段段動(dòng)靜脈及段支氣管。根據(jù)不同肺段、肺裂發(fā)育情況決定肺動(dòng)脈、靜脈及支氣管處理順序：肺裂發(fā)育較好者，按照“肺裂-肺動(dòng)脈-肺靜脈-支氣管”的順序處理；肺裂發(fā)育不全者，按照“單向式”模式，首先處理肺靜脈，由表及里處理，最后處理段間肺裂。使用絲線結(jié)扎，釘倉閉合切斷靶段靜脈、動(dòng)脈及支氣管。將腔鏡套制作的無菌標(biāo)本袋經(jīng)切口置入胸腔，收集手術(shù)切除的肺段標(biāo)本，然后經(jīng)切口取出標(biāo)本快速冷凍切片，送病理檢查明確病理性質(zhì)及是否有支氣管、段切緣殘留，若術(shù)前檢查結(jié)果為惡性病變，行常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)后，快速冷凍切片，剔除因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改為肺葉切除手術(shù)的病例。術(shù)后均在胸腔內(nèi)留置16號(hào)胃管引流胸液。

1.3.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的單孔肺葉切除術(shù) 麻醉方式與觀察組相同，在腋中線第5肋間做3 cm切口，明確病灶所在肺葉后，使用胸腔鏡直線切割縫合器離斷暴露目標(biāo)血管及支氣管，切除病灶肺葉，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)切除，無固定切除順序。若未采用楔形切除，將術(shù)中切除的肺葉立即送病理檢查。病理檢查結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)，采用肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中使用直線切割縫合器離斷目標(biāo)肺葉動(dòng)脈、靜脈及支氣管。

1.3.3 術(shù)后處理 麻醉蘇醒后拔除患者氣管套管，將患者送回病房，繼續(xù)監(jiān)測心電、血氧指標(biāo)。術(shù)后24 h后復(fù)查胸部X線平片，明確余肺復(fù)張情況。至患者胸腔引流量＜100 ml/d，且胸片顯示無明顯胸液后，可拔除引流管。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)療效：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中釘倉數(shù)目、術(shù)后胸液引流天數(shù)、術(shù)后胸液引流量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較

兩組手術(shù)時(shí)間、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中釘倉數(shù)目及治療費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；觀察組術(shù)后胸液引流天數(shù)及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后胸液引流量均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)療效比較 （±s）

表1 手術(shù)療效比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml平均清掃淋巴結(jié)數(shù)術(shù)中釘倉數(shù)目/個(gè)術(shù)后胸液引流天數(shù)/d術(shù)后胸液引流量/ml 住院時(shí)間/d 治療費(fèi)用/萬元觀察組 50 186.10±54.32 65.15±12.21 12.96±0.74 8.15±1.25 3.52±0.52 598.35±43.27 7.59±0.87 5.35±0.78對(duì)照組 50 193.19±52.62 82.04±15.75 12.92±0.63 7.71±1.12 4.41±0.56 711.14±73.85 9.04±0.75 5.41±1.21 t值 0.663 5.993 0.291 1.854 8.235 9.318 8.926 0.295 P值 0.509 0.000 0.772 0.067 0.000 0.000 0.000 0.769

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（2/50），顯著低于對(duì)照組的14.00%（7/50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

解剖性肺段切除是通過分別解剖處理肺血管及肺段支氣管，再行切除肺段組織的一類微創(chuàng)手術(shù)，可盡最大限度保留患者肺組織，減少對(duì)肺功能的損傷，是因病灶部位評(píng)估無法行肺葉切除手術(shù)治療的肺良性病變及肺轉(zhuǎn)移瘤患者的首選[5]。隨著近年來胸腔鏡肺葉切除術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，不少研究證實(shí)單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)亦具有較明顯的療效[6]。

本研究比較3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)的單孔肺葉切除術(shù)的手術(shù)療效發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后胸液引流天數(shù)及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后胸液引流量均顯著低于對(duì)照組，提示采用3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療的NSCLC患者預(yù)后恢復(fù)效果更好，可顯著減少術(shù)中出血量及術(shù)后胸液引流量，縮短術(shù)后胸液引流天數(shù)及住院時(shí)間。究其原因，筆者認(rèn)為可能與觀察組術(shù)中切口在一個(gè)肋間，可顯著減輕患者術(shù)后疼痛及胸壁感覺異常、保留患者肺組織等因素相關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，顯著低于對(duì)照組的14.00%，提示3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式，對(duì)患者肺功能造成的損傷較小。但由于單孔胸腔鏡手術(shù)可操作空間較狹窄、器械間可相互干擾等因素，手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者解剖知識(shí)掌握情況及臨床實(shí)踐能力要求較 高[7-8]。

綜上所述，3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)是一種安全、可行及療效明確的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。但應(yīng)用初期可存在一定技術(shù)困難，需經(jīng)過一段時(shí)間操作經(jīng)驗(yàn)的積累，克服困難，更好地改善患者預(yù)后。

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