饒文旭，耿飛，許進(jìn)志，范鐵牛，周宏

（河南省信陽市解放軍第154中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 信陽 464000）

腦積水作為神經(jīng)外科的一種常見疾病，有先天性和后天性原因，并且很大部分顱腦損傷、腦出及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者后期出現(xiàn)腦積水，表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙加重、小便失禁、行走不穩(wěn)及表情淡漠等，對(duì)于此類患者最終只有行腦積水分流術(shù)改善癥狀，但對(duì)于此類患者分流術(shù)術(shù)后的療效目前還沒有一種特異性、敏感性高的簡(jiǎn)易的檢查方法能明確，所以該院2009 年-2016 年部分患者根據(jù)術(shù)前行腰大池置管引流的情況行腦積水分流手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2009年-2016年收治的98例腦積水患者，其中男60例，女38例；年齡40～70歲，平均（60±3.2）歲，病史3個(gè)月～2年，平均病史半年左右，腦外傷的腦積水55例，腦出血后腦積水29例，先天性腦積水14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為進(jìn)行性表情淡漠，進(jìn)行性認(rèn)知下降、肢體肌力下降、大小便失禁及進(jìn)行性意識(shí)障礙，其他少見癥狀有頭暈、惡心、嘔吐、癲癇及共濟(jì)失調(diào)等[1]，頭顱CT（腦積水CT表現(xiàn)見圖1）、磁共振顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)張表現(xiàn)，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層顱內(nèi)最大橫徑之比大于0.3，三腦室、四腦室呈圓鈍形，并額角周圍出現(xiàn)CT上表現(xiàn)低密度影或MRI上高信號(hào)水腫影，腦室對(duì)稱性擴(kuò)大無明顯腦萎縮表現(xiàn)，并臨床癥狀出現(xiàn)期間進(jìn)行性監(jiān)測(cè)腦室形態(tài)出現(xiàn)腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大表現(xiàn)。

1.3 方法

局麻下側(cè)臥位選擇腰大池引流管腰穿成功后放置腰大池引流管常規(guī)置入15 cm左右，根據(jù)腰穿壓力調(diào)整引流袋高度，常規(guī)比腰穿壓力低100 mmH2O左右，每日放液控制在300 ml以下，放置3 d，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、肢體肌力狀態(tài)、行走步態(tài)情況、語言應(yīng)答狀態(tài)及小便控制情況。置管后改善者為陽性歸為A組。根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT、MRI影像學(xué)檢查診斷腦積水未行腰大池置管引流者歸為B組。

1.4 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前都行腰穿測(cè)壓根據(jù)腰穿壓力選擇美國Medtronic公司抗虹吸引流管[2]，腰穿壓力大于220 mm H2O的選擇高壓管，壓力140～220 mmH2O的選中壓管，壓力低于140 mmH2O的選擇低壓管，所有患者全麻下進(jìn)行手術(shù)[3]，分流管腦室管以右側(cè)側(cè)腦室額角為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后通過皮下導(dǎo)引通條引導(dǎo)分流管通過枕部、頸部、胸前至劍突下進(jìn)入腹腔，所有患者腹腔操作通過腹腔鏡將分流管縫合固定于肝鐮狀韌帶，腹腔內(nèi)留置約20 cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

圖1 腦積水CT圖像

2 結(jié)果

A組患者50例手術(shù)后3個(gè)月隨訪并復(fù)查CT，48例癥狀明顯改善，并CT提示側(cè)腦室角變小，低密度水腫帶消失，2例癥狀改善不明顯，但CT示側(cè)腦室角仍變小，低密度水腫帶消失，有效率96%。B組患者48例手術(shù)后3個(gè)月隨訪并復(fù)查CT，34例癥狀明顯改善，CT提示：側(cè)腦室角變小，低密度水腫帶消失；14例癥狀改善不明顯，其中12例CT提示側(cè)腦室角變小，低密度水腫帶消失；2例側(cè)腦室角仍較大，但低密度水腫帶消失，其中1例分流管堵塞，有效率70.83%。通過兩組數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)A組患者有效率明顯高于B組。兩組病例術(shù)后情況的分析數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組病例術(shù)后情況比較 例

3 討論

腦積水為神經(jīng)外科中常見疾病，伴隨現(xiàn)代交通工具增多和生活水平提高，腦外傷、腦出血疾病增多，而獲得性腦積水也伴隨增多，由各種原因引起的腦脊液分泌過多[4]，循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔集聚使腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少稱為腦積水，過去認(rèn)為腦積水后腦皮質(zhì)無明顯病理改變[5]，但1995年Castejon用電鏡檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞間均存在水腫，神經(jīng)纖維網(wǎng)明顯的細(xì)胞外腔增大、突觸聯(lián)系減少，細(xì)胞核孔擴(kuò)大，部分區(qū)域壞死，不同類型的腦積水還可引起生化改變，腦積水分阻塞性和交通性腦積水，梗阻性腦積水是由于先天性或后天性因素造成的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻[6]，使腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔（或小腦延髓池）的通路發(fā)生障礙所引起的病理現(xiàn)象。交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙致人體顱內(nèi)腦脊液量超過正常范圍，也可能由于顱內(nèi)產(chǎn)生過多的腦脊液而致人體顱內(nèi)腦脊液量超過正常范圍。有些腦積水通過解除阻塞原因可改善，但大部分腦積水需要行分流術(shù)，腦積水手術(shù)方式也有很多種[7]，有腦室腹腔分流術(shù)、腦室腰大池分流術(shù)、腦室心房分流術(shù)，還有第三腦室造瘺術(shù)等，筆者以腦室腹腔分流術(shù)為最常見，但分流術(shù)后效果不確定性及手術(shù)帶來的感染、分流管堵塞[8-9]，影響手術(shù)效果甚至加重患者病情，術(shù)前好的評(píng)估手術(shù)效果的方法可以為臨床醫(yī)生選擇好的治療方法，減少患者風(fēng)險(xiǎn)，通過筆者比較發(fā)現(xiàn)術(shù)前腰大池置管引流實(shí)驗(yàn)對(duì)此手術(shù)術(shù)后療效有很好的作用。

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