鄧倫童

（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330003）

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture，TPF）是常見老年人下肢骨折，嚴(yán)重時可致膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者日常生活能力。目前臨床多采用手術(shù)治療該病，但老年患者耐受性差，焦慮恐慌情緒嚴(yán)重，加之老年人多合并高血壓、糖尿病等全身性疾病，手術(shù)麻醉難度較大，術(shù)中易出現(xiàn)心力衰竭狀況，選擇高效安全且簡便易操作麻醉措施具有重大意義[1]。神經(jīng)阻滯是常用麻醉方式，對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，并發(fā)癥較少，但運用于下肢手術(shù)時定位較為困難。隨著醫(yī)療技術(shù)進步，神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯提供技術(shù)支持，提高麻醉效率，有利于完善手術(shù)進程，降低圍術(shù)期風(fēng)險[2]。因此本研究選取40例TPF老年患者分組對比，分析神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對血流動力學(xué)影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月～2017年4月本院收治的40例TPF老年患者，隨機數(shù)字表法分組。對照組20例，男10例，女10例；年齡65～76歲，平均（70.84±4.26）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例。觀察組20例，男11例，女9例；年齡66～76歲，平均（71.14±3.96）歲；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級8例。兩組患者ASA分級、性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有對比性，且該研究經(jīng)本院倫理協(xié)會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線、臨床檢查確診為TPF；年齡均≥65歲；患者均知曉本研究方案并簽訂同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要器官功能衰竭者；合并嚴(yán)重心血管疾病不耐受手術(shù)者；具有精神病史者；對本研究麻醉藥物過敏者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；外周神經(jīng)受損者。

1.3 方法 兩組均于術(shù)前8 h禁食，進入手術(shù)室后監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3.1 對照組 采取腰硬聯(lián)合麻醉。在L2～3間隙硬膜外行穿刺，經(jīng)針孔注入0.75%布比卡因（1.3 ml），退出腰穿針后向硬膜外頭部置管，自該導(dǎo)管注入2%利多卡因（3 ml），每隔1 h硬膜外注射羅哌卡因（10 ml）；麻醉見效后置放喉罩，泵入丙泊酚（10～20 min，20～30 ml/h）至縫皮。

1.3.2 觀察組 采取神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。囑患者采取側(cè)臥位，連接神經(jīng)刺激儀和穿刺針，連線第4腰椎棘突和髂嵴最高點并取其交點，于阻滯側(cè)旁4.5 cm處作腰叢穿刺；于股骨大轉(zhuǎn)子、骶髂關(guān)節(jié)、骶裂孔三點作標(biāo)記，連線髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子并過中點作垂線，于垂線、骶裂孔及股骨大轉(zhuǎn)子連線交點作坐骨穿刺；神經(jīng)刺激儀初始頻率：1 Hz，電流：1 mA，相關(guān)肌群出現(xiàn)收縮則將電流減至0.3 mA，若持續(xù)收縮則持續(xù)減小至無肌群收縮，穿刺針回抽無血液、腦脊液說明穿刺位置正確，1∶1注入羅哌卡因（0.5%）和利多卡因（1%）混合液（共25 ml），麻醉成功后進行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計對比兩組麻醉起效時間；②監(jiān)測對比兩組麻醉前、麻醉后5 min血流動力學(xué)，HR、DBP、SDP。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯完成時間、麻醉起效時間比較 觀察組麻醉起效時間為（7.12±1.35）min，對照組為（10.43±1.22）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.135，P=0.000）。

2.2 兩組血流動力學(xué)比較 麻醉前，兩組HR、DBP、SDP指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉后5 min，觀察組HR、DBP、SDP指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HR、DBP、SDP指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of HR,DBP and SDP between two groups(±s)

表1 兩組HR、DBP、SDP指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of HR,DBP and SDP between two groups(±s)

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值HR（次/min）麻醉前75.83±16.12 76.04±15.75 0.042 0.967麻醉后5 min 83.21±15.22 62.88±14.93 4.264 0.000 SDP（mmHg）麻醉前137.30±14.86 136.85±15.33 0.094 0.925麻醉后5 min 132.13±14.24 95.84±13.83 8.176 0.000 DBP（mmHg）麻醉前79.55±9.44 80.12±10.31 0.182 0.586麻醉后5 min 73.32±6.41 58.72±6.26 7.288 0.000

3 討論

TPF老年患者基礎(chǔ)器官退化，疼痛敏感度較高，其合并心血管疾病者較多，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性差，手術(shù)風(fēng)險較高[3]。探索高效安全麻醉方式，對穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低手術(shù)風(fēng)險具有重要價值。

傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉于椎管內(nèi)注入麻醉藥物，可降低心肌缺血、靜脈血栓、肺栓塞、術(shù)后感染發(fā)生幾率，但老年患者骨質(zhì)疏松、脊柱變形、韌帶鈣化，可致強迫體位，易出現(xiàn)心臟驟停、低血壓，且操作難度大，延長手術(shù)時間，降低患者耐受度。而腰叢-坐骨神經(jīng)是下肢主要神經(jīng)，其分支遍布臀部、股后部、小腿及足部，其中坐骨神經(jīng)主要支配下肢后側(cè)、足部大部分神經(jīng)，因此腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TPF手術(shù)中麻醉效果較好，可減小對其他組織影響，利于穩(wěn)定心率及血壓，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。謝林波[5]研究表明，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)，藥物擴散均勻，麻醉藥物起效快，效果好。同時利多卡因是局麻常用藥物，起效較快，麻醉效果較佳，用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可實現(xiàn)局部用藥，不影響健側(cè)神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。但仍存在神經(jīng)損傷、腎臟損傷、全脊麻等風(fēng)險，因此精確麻醉位置至關(guān)重要。神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)組織可精確定位需麻醉神經(jīng)，避免損傷周圍血管及健康組織，并據(jù)患者神經(jīng)走向下針，提高阻滯成功率[7-8]。同時，精準(zhǔn)定位有利于縮短手術(shù)時間，提高患者耐受度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉起效時間低于對照組（P＜0.05）；麻醉前，兩組HR、DBP、SDP指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉后5 min，觀察組HR、DBP、SDP指標(biāo)高于對照組（P＜0.05）。提示老年TPF患者采取神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉起效快，血流動力學(xué)影響小。

綜上，老年TPF患者采取神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉起效快，血流動力學(xué)影響小，安全性高，值得臨床推廣。

[1] 丁利剛,顧學(xué)鵬,姜山,等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位用于老年脛骨骨折手術(shù)神經(jīng)阻滯效果觀察[J].人民軍醫(yī),2016,59(12):1262-1264.

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