胡 鳶，唐金樹，石秀秀，秦 江，張鐵松，王曉晶

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048）

腰痛是骨科的常見病和多發(fā)病，腰痛的診療是骨科臨床教學的重要內容。然而該病病因較多，臨床表現多種多樣，學生常常因為抓不住疾病的特點而導致診斷和治療失誤。既往常用的LBL教學法以教師授課、學生被動聽課和觀摩的方式進行，雖然有利于短時間內系統(tǒng)掌握疾病的相關知識，但不利于培養(yǎng)學生主動發(fā)現問題和解決問題的臨床能力[1]。PBL教學法以學生為主體、以病例為先導、以臨床實際問題為基礎，通過學生自行查閱書籍文獻，結合討論最終獲得答案，有利于培養(yǎng)學生主動探索和解決臨床實際問題的能力[2]。我科于2015年開始將PBL+LBL教學模式應用于骨科腰痛的臨床實習教學中，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年2月-2017年1月在我院骨科實習的66名五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各33人。實驗組采用PBL+LBL教學法進行教學，對照組采用LBL教學法進行教學。兩組學生在年齡、性別構成、公共基礎課成績方面比較，無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 教學方法

所有學生在骨科輪轉時間為兩個月，兩組學生均接受同一組帶教教師的授課。

1.2.1 對照組 采用LBL教學法，學生跟隨帶教教師參與科室查房和病例討論等臨床工作，帶教教師結合腰痛的臨床病例，從疾病的概念、病因、病理生理改變、臨床表現、鑒別診斷、治療原則、預防復發(fā)等方面對學生進行灌輸式教學，對于其中的重點和難點進行反復講解，以加深學生印象。學生在帶教教師指導下對腰痛患者進行相關評定并制訂診療方案。

1.2.2 實驗組 采用PBL+LBL教學法，第1個月采用LBL教學法，具體方法同對照組。第2個月采用PBL教學法，主要包括：（1）編寫與腰痛診療密切相關的典型病例，包含腰痛診療的一些關鍵性問題，如腰痛的發(fā)病率和自然轉歸、腰痛的“紅色預警”指的是什么、牽涉痛和根性痛的鑒別、ICF（國際功能、殘疾和健康分類）中不同類型腰痛的診斷要點和治療原則是什么等。（2）安排典型腰痛患者作為真實病例參與教學，并提前讓學生閱讀指定的參考文獻，掌握相關的基礎知識，帶著問題去詢問病史、進行體格檢查。（3）學生采集到病史并完成體格檢查后，針對設置的關鍵問題，發(fā)揮自身的主觀能動性，盡可能利用各種資源獲取解決問題的信息，包括查閱相關的教材、專業(yè)書籍和互聯網數據庫等。（4）討論：5～6名學生為一組進行，由學生自己組織討論，帶教教師參加但不做過多指導，主要是創(chuàng)造輕松有序的討論氛圍，鼓勵學生基于查閱的文獻證據積極發(fā)表見解，引導學生緊密圍繞主要問題展開批判性思維和分析，最后教師進行總結，從而確保達到預期的學習目標。

1.3 評價方法

骨科實習結束前，對兩組學生進行相關考核并填寫調查問卷?？己藘热莅ɡ碚摽荚嚭团R床實踐能力考核兩部分。理論考試以筆試進行，總分100分。臨床實踐能力考核采用病例匯報分析的方式進行，主要考核學生以下幾個方面：（1）病史采集、體格檢查和閱片能力（40分）；（2）分析歸納能力（20分）；（3）臨床思維能力（20分）；（4）表達能力（10分）；（5）文獻檢索能力（10分），總分100分。問卷調查：由帶教教師自制問卷，調查學生對教學方法和帶教教師的滿意度，結果分為滿意、一般和不滿意，由學生無記名填寫。滿意度=滿意人數/總調查人數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17．0軟件對測得的數據進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，如果數據不服從正態(tài)分布或方差不齊，則進行t’檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論考試成績比較（見表1）

實驗組理論考試成績與對照組比較，無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組學生理論考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生理論考試成績比較（±s，分）

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2.2 兩組學生臨床實踐能力考核成績比較（見表2）

表2 兩組學生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

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除了病史采集、體格檢查和閱片能力實驗組與對照組比較，無顯著性差異（P＞0．05）外，在分析歸納能力、臨床思維能力、表達能力和文獻檢索能力方面，實驗組得分均高于對照組（P＜0．05），且實驗組總分也高于對照組（P＜0．05）。

2.3 問卷調查結果

結果顯示，實驗組學生對教學方法及帶教教師的滿意度為93．94%，對照組學生為84．85%，實驗組顯著高于對照組（P＜0．05）。

3 討論

臨床實習的目的是通過真實病例教學，提高學生疾病診斷和治療的臨床能力。我們的研究發(fā)現，采用PBL+LBL教學法的實驗組學生，其分析歸納能力、臨床思維能力、表達能力以及文獻檢索能力均顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），最終其臨床實踐能力總分也顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），這表明PBL+LBL教學法能顯著提高學生的臨床實踐能力。其原因在于：LBL教學法以教師為中心，由教師講授和示范、學生聽課和觀摩，這種模式雖然可以系統(tǒng)講授大綱要求的內容，但學生只能被動接受現成的答案，不能有效調動學生主動探索并解決問題的積極性，因此當遇到臨床實際問題的時候，學生很難有效將醫(yī)學理論知識和臨床實踐結合在一起，導致實習效果不理想。PBL教學法由美國神經病學專家Barrows于1969年創(chuàng)立，并在加拿大Mc Master大學應用于臨床教學，取得良好效果[3]。PBL教學模式的特點是以臨床實際問題為出發(fā)點，倡導以學生為主體，發(fā)揮其主動學習的能力，通過查閱相關文獻和資料，探尋問題的答案，然后結合集體討論的方式，達到解決問題和發(fā)現新問題的目的[4]。整個過程學生處于非常主動的地位，其獲取知識的積極性得到有效激發(fā)，同時分析歸納能力、臨床思維能力和表達能力也得到有效鍛煉和提高[5－7]。

兩組學生理論考試成績比較，無顯著性差異（P＞0．05），考慮主要與兩組學生均接受了LBL教學有關。LBL教學有助于學生系統(tǒng)掌握疾病的相關基礎知識，提高學生的理論考試能力。此外，導致骨科腰痛的病種多，涉及的解剖、病理生理和影像學知識較為繁雜，如果實習生沒有相關的背景知識，很容易迷失方向，難以對關鍵問題有深刻的理解和把握，因此對實習生先進行LBL教學，有助于為接下來的PBL教學打下良好的基礎[8－9]。

本研究問卷調查結果顯示：實驗組對于教學方法及帶教教師的滿意度顯著高于對照組（P＜0．05）。表明PBL+LBL教學法既能讓學生系統(tǒng)掌握骨科腰痛的相關知識，又可以真正調動學生求知探索的積極性，通過發(fā)現問題-探尋答案-解決問題這一臨床實踐過程，使學生在查閱文獻、分析歸納、獨立思維、綜合表達方面得到充分鍛煉，這種“授人以魚+授人以漁”的教學法有效提高了學生處理臨床問題的能力，因此受到學生的廣泛認可。

綜上所述，PBL+LBL教學法有助于激發(fā)學生的學習熱情，鍛煉并增強其臨床實踐能力，從而提高骨科臨床實習教學的質量，具有較為廣闊的應用前景。

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