李雁平 金鳳娟 高 潔 李 彤 田 麗 吳霄迪 陳 宏

（天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170）

在搶救心臟驟?；颊邥r(shí)，醫(yī)護(hù)人員通常需要同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)干預(yù)措施，多數(shù)的急救團(tuán)隊(duì)需要多名跨專業(yè)人員共同努力，成功的團(tuán)隊(duì)不僅擁有醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生和精通復(fù)蘇技能的人員，還需要有有效的溝通和團(tuán)隊(duì)的調(diào)動(dòng)，高效的團(tuán)隊(duì)合作在實(shí)現(xiàn)合理分工的同時(shí)也將提高搶救成功率?？鐚I(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指至少兩個(gè)醫(yī)療保健專業(yè)人員為了共同的目標(biāo)一起工作，有效的團(tuán)隊(duì)合作能提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療保健專業(yè)人員間的沖突，影響患者滿意度和工作人員滿意度[1]，《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[2]也建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇，快速反應(yīng)小組 （RRT）或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（MET）系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。為了達(dá)到這一醫(yī)學(xué)目標(biāo)，要進(jìn)行跨專業(yè)教育（Interprofessional Education，IPE），它是指源于合作學(xué)習(xí)策略，將社會(huì)心理學(xué)中合作原理納入教學(xué)實(shí)踐，采用兩個(gè)或多個(gè)不同專業(yè)的人員共同分享學(xué)習(xí)方式實(shí)施的一種教育方式[3]。在國(guó)外IPE開展較成熟，教學(xué)方式也靈活多樣，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道尚少[4]，有學(xué)者進(jìn)行住院醫(yī)師與護(hù)士、藥師等的跨專業(yè)培訓(xùn)，認(rèn)為有助于提升學(xué)生對(duì)專業(yè)身份的自信，更有利于臨床工作的深入[5]。而正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論(Positive Feedback Closed-Loop Management System，PFS)，是自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)相結(jié)合過(guò)程中產(chǎn)生的新觀念、新方法和新理論，其核心是通過(guò)導(dǎo)入員工激勵(lì)經(jīng)營(yíng)者機(jī)制，將開放式管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎答侀]環(huán)管理系統(tǒng)，通過(guò)改善管理系統(tǒng)的功能，提高效率和效益，使系統(tǒng)本身產(chǎn)生強(qiáng)大的自激力，促進(jìn)企業(yè)或系統(tǒng)良性的發(fā)展[6-8]。我院采用PFS對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跨專業(yè)急救團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，注重結(jié)果反饋和整改措施跟蹤，在培訓(xùn)過(guò)程中形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)機(jī)制，取得了顯著成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在天津市某三甲醫(yī)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員共200名，按培訓(xùn)順序單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各100名，分期分批進(jìn)行急救團(tuán)隊(duì)情景模擬培訓(xùn)，其中醫(yī)生138名，護(hù)理人員62名；男99名，女101名；年齡26～47歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療或護(hù)理專業(yè)本科以上，從事臨床科室工作1年以上，自愿參加本次培訓(xùn)者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 培訓(xùn)案例設(shè)計(jì)：由具有美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）高級(jí)心血管生命支持課程導(dǎo)師資格的教師擔(dān)任指導(dǎo)工作，并根據(jù)常見搶救病種設(shè)計(jì)病例，包括心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞、各種心律失常導(dǎo)致的心臟驟停等，使用高級(jí)模擬人進(jìn)行設(shè)置具體病例程序，模擬搶救情景進(jìn)行相應(yīng)搶救措施、藥物等，確定相應(yīng)的最佳治療護(hù)理措施，制定相應(yīng)操作流程，并將操作流程、注意事項(xiàng)、視頻、課前測(cè)試題等資料上傳到網(wǎng)上，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)[7]，每位學(xué)員提前預(yù)習(xí)案例，并通過(guò)課前測(cè)試方能參加面授學(xué)習(xí)。上課時(shí)6～7名學(xué)員為一組進(jìn)行模擬培訓(xùn)，每組均有醫(yī)生和護(hù)士，指導(dǎo)教師介紹課程內(nèi)容、流程講解、相關(guān)要求及注意事項(xiàng)，引導(dǎo)學(xué)員觀看微課程、技能練習(xí)、情景模擬演練及考核。

在培訓(xùn)過(guò)程中正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論的應(yīng)用：在情景模擬搶救訓(xùn)練中由每一位學(xué)員輪流擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行不同場(chǎng)景的模擬搶救配合，負(fù)責(zé)指揮組員進(jìn)行分工及配合搶救工作，要表現(xiàn)出有效管理患者和整個(gè)團(tuán)隊(duì)的能力，而其他組員在配合的過(guò)程中必須表現(xiàn)出在其職責(zé)范圍內(nèi)的關(guān)鍵技能熟練掌握與其余組員配合默契。每輪病例結(jié)束后進(jìn)行結(jié)構(gòu)性匯總并給出建設(shè)性干預(yù)，肯定正確的環(huán)節(jié)，分析不滿意環(huán)節(jié)，查找原因，提出整改方法，在下一輪病例團(tuán)隊(duì)配合中追蹤效果觀察，使團(tuán)隊(duì)成員之間產(chǎn)生強(qiáng)大的凝聚力與自激力，形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)，每一輪演練都比上一輪要提高，各種急救情景配合也更熟練更默契。

1.2.2 對(duì)照組 采用理論知識(shí)課堂講授，技能操作培訓(xùn)及開放實(shí)訓(xùn)教室自主練習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方式。教師在課堂教授各種急救病例及治療處理流程的理論知識(shí)，操作技能進(jìn)行示教、學(xué)員回示及分組練習(xí)，搶救團(tuán)隊(duì)6～7人一組開放練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)。

1.2.3 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) 滿意率測(cè)評(píng)：培訓(xùn)結(jié)束后，由學(xué)員對(duì)自己在急救團(tuán)隊(duì)模擬演練中的表現(xiàn)進(jìn)行滿意率測(cè)評(píng)，對(duì)于滿意和不滿意的具體方面進(jìn)行描述。急救團(tuán)隊(duì)模擬演練考核：每名學(xué)員從全部病例中隨機(jī)抽取一個(gè)病例進(jìn)行搶救組長(zhǎng)角色演練，考核技術(shù)技能及非技術(shù)技能，技術(shù)技能包括：心肺復(fù)蘇、氣道管理、同步/非同步電除顫、急救藥物的應(yīng)用、搶救記錄等；非技術(shù)技能包括：閉環(huán)式溝通、角色責(zé)任明確、明確的信息傳達(dá)與分享、了解專業(yè)限制并善于請(qǐng)求幫助、結(jié)構(gòu)性總結(jié)與建設(shè)性干預(yù)等，每項(xiàng)10分，滿分100分，由導(dǎo)師對(duì)團(tuán)隊(duì)各組員表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，雙人錄入并核對(duì)，考核成績(jī)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，考核成績(jī)采用t檢驗(yàn)，滿意率采用x2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)護(hù)人員一般資料比較 兩組學(xué)員的性別、學(xué)歷、職稱等相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組醫(yī)護(hù)人員一般資料比較[n（%）]

2.2 滿意率 培訓(xùn)課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行了滿意率調(diào)查，結(jié)果表明，觀察組對(duì)自己在培訓(xùn)中的表現(xiàn)滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 團(tuán)隊(duì)演練表現(xiàn)滿意度比較[n（%）]

2.3 PFS對(duì)跨專業(yè)急救團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)學(xué)員知識(shí)和技能的影響 課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)員的臨床技術(shù)技能和非技術(shù)技能進(jìn)行了考核，結(jié)果顯示，觀察組學(xué)員得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

表3 急救團(tuán)隊(duì)演練考核成績(jī)（分，±s）

表3 急救團(tuán)隊(duì)演練考核成績(jī)（分，±s）

項(xiàng) 目 觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100) t P技術(shù)技能 心肺復(fù)蘇 9.85±1.15 5.12±2.32 18.27 0.00除顫器使用 9.39±1.37 3.52±1.26 31.54 0.00氣道管理 9.67±1.58 4.18±1.51 25.12 0.00藥物應(yīng)用 9.76±1.23 3.65±1.16 36.14 0.00搶救記錄 9.92±0.21 5.78±1.23 33.18 0.00非技術(shù)技能 閉環(huán)式溝通 9.78±0.22 4.56±1.52 33.99 0.00明確的信息傳達(dá)與分享 9.32±0.65 5.43±1.71 21.26 0.00角色責(zé)任明確 9.76±0.12 3.24±2.38 27.36 0.00了解專業(yè)限制并善于請(qǐng)求幫助 9.82±0.10 4.32±1.27 43.17 0.00結(jié)構(gòu)性總結(jié)與建設(shè)性干預(yù) 9.78±0.19 5.63±1.56 26.41 0.00總體質(zhì)量 97.05±1.26 45.43±2.10 210.78 0.00

3 討論

3.1 科學(xué)的管理系統(tǒng)有利于教學(xué)質(zhì)量的逐步提高。PFS更加注重在循環(huán)積累中不斷提高，促進(jìn)系統(tǒng)超越自我不斷發(fā)展，形成管理工作階梯式上升和提高。從表3急救團(tuán)隊(duì)演練考核成績(jī)中可以看到，觀察組的考核成績(jī)比對(duì)照組得分高，表現(xiàn)更出色。在急救團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)中應(yīng)用PFS，注重對(duì)每一輪模擬演練搶救過(guò)程進(jìn)行結(jié)構(gòu)性總結(jié)及建設(shè)性干預(yù)，進(jìn)行搶救有效性評(píng)價(jià)，可以及時(shí)針對(duì)不合格的技能和不良趨勢(shì)采取有效的糾正和預(yù)防措施，防止不符合團(tuán)隊(duì)搶救要求的情況發(fā)生，形成良性循環(huán)機(jī)制，技術(shù)及非技術(shù)技能的缺陷可及時(shí)糾正，其重復(fù)發(fā)生率迅速降低，搶救成功率及配合默契度不斷提高。

3.2 PFS有利于提高培訓(xùn)積極性及滿意度。 IPE是指兩種或兩種以上專業(yè)（包括護(hù)理、臨床、健康相關(guān)專業(yè)和社會(huì)工作）互相向?qū)Ψ綄W(xué)習(xí)以改善合作和服務(wù)質(zhì)量的教育過(guò)程[8]，作為一種有效教學(xué)策略，由于可充分發(fā)揮人際互動(dòng)對(duì)學(xué)習(xí)者認(rèn)知發(fā)展的促進(jìn)作用，利于學(xué)習(xí)者對(duì)臨床知識(shí)、技能及合作能力的培養(yǎng)，因而受到廣泛關(guān)注和大力推廣[9，10]。而情境模擬教學(xué)是指通過(guò)場(chǎng)景的創(chuàng)設(shè)，以學(xué)習(xí)者擔(dān)當(dāng)并完成角色任務(wù)的形式，以直觀、形象、生動(dòng)的方式，促進(jìn)學(xué)習(xí)者對(duì)理論知識(shí)的理解和對(duì)操作技能的掌握。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在醫(yī)護(hù)合作情景模擬教學(xué)中取得了積極的效果[11]。某醫(yī)院采用跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施病例模擬實(shí)訓(xùn)學(xué)員滿意度達(dá)到100%[12]。在急救團(tuán)隊(duì)工作中，醫(yī)護(hù)同時(shí)搶救是最常見的小組工作形式，采用日常工作場(chǎng)景再現(xiàn)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，PFS的正向激勱作用使得學(xué)員激起濃厚的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)他們的積極性，從表2團(tuán)隊(duì)演練表現(xiàn)滿意率比較中可以看到，觀察組滿意率比對(duì)照組高，這種PFS醫(yī)護(hù)合作情景模擬培訓(xùn)提高了學(xué)員的自信心和滿意率。

3.3 PFS有利于促進(jìn)急救團(tuán)隊(duì)臨床技能提高。醫(yī)學(xué)是最典型的合作專業(yè)，任何一個(gè)相對(duì)復(fù)雜或嚴(yán)重病例的診治都不可能由某個(gè)醫(yī)生獨(dú)自來(lái)完成，必須依賴其他專業(yè)的配合支持和本專業(yè)其他人的協(xié)作，換言之，小組合作是臨床醫(yī)學(xué)最基本的最主要的運(yùn)作和存在模式。PFS在于建立科學(xué)的自激系統(tǒng)，參與者相互支持、互相合作、相互修正，在情景模擬中履行職責(zé)、解決問(wèn)題，激發(fā)學(xué)員全身心投入搶救工作并通過(guò)練習(xí)使知識(shí)內(nèi)化于自己的知識(shí)體系中。每輪搶救結(jié)束時(shí)導(dǎo)師根據(jù)每一輪匯報(bào)總結(jié)中的不足，指出下一輪的正確做法，并避免同樣的問(wèn)題再次出現(xiàn)，如上一輪反饋中出現(xiàn)某一組員除顫器使用不熟練不規(guī)范表現(xiàn)，原因?yàn)椤安皇煜ぴ擃愋统澠鳌?，詢?wèn)中發(fā)現(xiàn)新購(gòu)置的除顫器未進(jìn)行專項(xiàng)操作培訓(xùn)，導(dǎo)致使用過(guò)程中動(dòng)作延遲且不規(guī)范。導(dǎo)師立即進(jìn)行此項(xiàng)操作的統(tǒng)一規(guī)范和強(qiáng)化訓(xùn)練，確保每一組員掌握此項(xiàng)操作。如上一輪反饋中有多個(gè)組員多次同時(shí)發(fā)言，造成搶救過(guò)程忙亂，原因是大家都想要表達(dá)自己的搶救意見，了解發(fā)現(xiàn)組員不理解團(tuán)隊(duì)合作原則。導(dǎo)師立即將團(tuán)隊(duì)合作原則再次強(qiáng)調(diào)，團(tuán)隊(duì)之間要用鎮(zhèn)定的語(yǔ)氣表達(dá)清晰的內(nèi)容，不宜大聲喊叫，不管在任何時(shí)候，只能有一個(gè)人在說(shuō)話，以確保簡(jiǎn)潔明了的直接傳達(dá)信息和指令。在下一輪團(tuán)隊(duì)演練中，讓他們自己監(jiān)督各自的表現(xiàn)，以避免同樣情況出現(xiàn)，如果做到了，組長(zhǎng)和導(dǎo)師則應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)和支持。從表3考核成績(jī)表明，學(xué)員在技術(shù)技能和非技術(shù)技能方面得分均高于對(duì)照組，無(wú)論是在搶救技能操作還是在團(tuán)隊(duì)調(diào)動(dòng)與協(xié)調(diào)方面都得到了不同程度的提高，醫(yī)護(hù)合作的培訓(xùn)方式提高了搶救的綜合協(xié)助能力[13]。

綜上所述，PFS在跨專業(yè)急救團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)中的應(yīng)用提高了學(xué)員的積極性及滿意率，提高了學(xué)員的急救技術(shù)技能及非技術(shù)技能，在專業(yè)技能和團(tuán)隊(duì)調(diào)動(dòng)方面均得到了提高，為臨床情景模擬急救團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)提供了一種全新的、科學(xué)的教學(xué)方法，使教學(xué)工作從傳統(tǒng)的開放式培訓(xùn)向科學(xué)的系統(tǒng)管理轉(zhuǎn)變，為醫(yī)學(xué)教育事業(yè)提供科學(xué)方法，促進(jìn)教學(xué)水平的持續(xù)提高。

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