李洪濤

[摘要] 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一直被認為是可有效解決我國醫(yī)療資源配置不均的手段之一，2014年國家衛(wèi)計委出臺《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，各地方也陸續(xù)出臺了相關配套鼓勵性文件。政策實施已有四年時間，本文通過對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現狀進行分析，找出政策推行中遇到的困難，并提出相應的意見建議。

[關鍵詞] 新醫(yī)改；醫(yī)療資源配置；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；推行困難；問題與思考

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0144-03

Reflections on the difficulties of practicing multidig professional practitioners under the background of new medical reform

LI Hongtao

Medical Department， Tianjin Medical University General Hospital Airport Hospital， Tianjin 300308， China

[Abstract] Multi-point practice of physicians has long been considered as an effective solution to the uneven distribution of medical resources in our country. In 2014， the State Health Planning Commission issued "Several Opinions on Promoting and Standardizing Multi-point Practicing of Physicians"， related supporting incentive documents were also put out by local commissions. The policy has been implemented for four years. By analyzing the current situation of physicians' multi-point practice， this paper identifies the difficulties encountered in the implementation of the policy and puts forward corresponding opinions and suggestions.

[Key words] New medical reform； Medical resources allocation； Multi-point practice of doctors； Difficulty in implementation； Problems and thinking

醫(yī)療資源配置不均衡是阻礙我國醫(yī)療服務能力整體提升的瓶頸問題，也是我國新醫(yī)改道路上需要解決的重大障礙。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一直被認作是可促進優(yōu)質醫(yī)療資源合理流動、激發(fā)我國現有醫(yī)療體系活力的關鍵。近年來，國家和地方也陸續(xù)出臺了相關鼓勵性文件，如國家衛(wèi)計委于2014年出臺了《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》；2017年制定的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中提出，通過建立區(qū)域注冊制度、電子注冊制度、注冊信息公開和查詢制度，改進了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動和科學配置；國務院2017年出臺的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中更是明確指出要“完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。”但時至今日，各地的實際執(zhí)行狀況堪憂，在醫(yī)務人員里也并沒有出現預計中的熱捧現象[1-5]。本文對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進中所遇問題的主要原因進行分析，并提出進一步改進的意見與建議。

1醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現狀

1.1醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的外部機遇

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數量有巨大的缺口，如果按照各學科累加計算要超過百萬人。國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中提出，“十三五”衛(wèi)生計生人員將增加185.5萬，其中絕大多數為醫(yī)師。但是，根據國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計數顯示：2016年，我國醫(yī)療機構門急診總診療人次為79.32億，較2015年增長3.0%；出院人數為2.26億，較2015年增長7.9%；病床使用率為86.8%，其中三級醫(yī)院為99.1%，二級醫(yī)院為85.7%，一級醫(yī)院為61.8%；醫(yī)療機構（醫(yī)院）同比增加5.6%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）同比增加5.0%。從以上數據可以看出，我國醫(yī)療服務需求還在快速增長，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量的增加僅僅能符合醫(yī)療機構擴增的需求，不能彌補尚存的醫(yī)師數量缺口。因此，這就為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策實施提供了良好的外部環(huán)境。

1.2醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策基礎

在新醫(yī)改實施之前，國家對衛(wèi)生人才的關注度顯然不夠，醫(yī)療資源配置不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源稀缺，而在市場需求的客觀規(guī)律下導致醫(yī)師“走穴”的現象頻繁。由于缺少相關配套法律和政策的支撐，產生了一系列醫(yī)患糾紛問題，進而制約了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展。

新醫(yī)改以來，國家層面多次發(fā)文，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，并完善了相關配套制度。2009 年9月，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》中，首次明確了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基本定義和操作模式；2014年1月，國家衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》，突破性地提出探索實行多點執(zhí)業(yè)備案管理的可行性；2015 年 1 月，國家衛(wèi)生計生委和國家發(fā)展改革委等五部委聯合下發(fā)的《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》中，明確了關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的人事（勞動）管理和醫(yī)療責任方面的指導意見；2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的出臺，更是將醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)首次提到了國家日程。此后，國家衛(wèi)計委又先后修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》中阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)展的相關條款。可以看出，新醫(yī)改制度的陸續(xù)出臺是開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作的一個重要契機和轉折點，也為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的全面推進打下了較好的政策基礎。

1.3醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實踐探索

1.3.1各地分階段探索開展工作 2009年，國務院下發(fā)的《中共中央國務院關于深化衛(wèi)生體制改革的意見》中提出了“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，從而拉開了各地探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作的序幕。深圳、北京等地最早進行了試點，由于缺乏配套政策的支撐，效果并不理想。以深圳為例，2010～2014年的4年時間內僅僅有328位醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)。2015年，五部委聯合下發(fā)了《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，隨后江蘇、浙江、廣東、云南等地陸續(xù)出臺地方性配套文件，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點中暴露出來的問題加以解決，使這項工作進入了調整完善期。2017年，國家對《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)進行了修訂，打通了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律壁壘，至此醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)將進入全面推進的新階段。

1.3.2醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的開展模式主要有以下幾種：一是基于日常工作的院際間會診和業(yè)務交流。二是基于合作或幫扶開展的工作，如參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、支援基層社區(qū)，或在簽訂醫(yī)療機構幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團或醫(yī)療聯合體的醫(yī)療機構間多點執(zhí)業(yè)。三是其他形式，例如以中山大學附屬第六醫(yī)院外科主任林峰教授成立的“林峰胃腸腫瘤醫(yī)生工作室”為代表的專病工作室形式，以“萬峰醫(yī)生集團”和“張強醫(yī)生集團”采用PHP模式與各大城市多家醫(yī)療機構合作，提供優(yōu)質醫(yī)療服務的醫(yī)生集團模式，以及如今依靠互聯網和移動平臺，通過智能設備提供醫(yī)療咨詢服務的遠程診療模式。

2醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行困境分析

2.1醫(yī)師的困境

隨著國家《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》及各地方配套政策的出臺，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的手續(xù)更加便捷，并明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)無需再取得第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構的“書面同意”，但必須完成第一執(zhí)業(yè)地點的工作任務仍然是有勞動合同約束的。然而，我國醫(yī)師普遍處于工作壓力大、工作時間長、工作任務重的狀態(tài)。2017年國內某知名咨詢公司發(fā)布了《中國醫(yī)生生存現狀調研報告》，其調研結果顯示：我國醫(yī)生工作強度高，晉升緩慢且壓力大，77%的醫(yī)生表示曾一周工作超過50個小時，43.5%以上表示每月最長留宿8次以上，69.4%正高醫(yī)生每月參加會議在4次以上；同時他們的生活質量堪憂，42.7%的醫(yī)生休息時間需繼續(xù)做科研及學習充電，83.4%的醫(yī)生用餐時間不固定，43.4%的醫(yī)生因工作原因無法建立運動習慣，61.5%的醫(yī)生表示心理壓力大。在參與調研的醫(yī)生中，42.2%來自于三級醫(yī)院，33.8%來自于二級醫(yī)院。從數據中可以看出，我國醫(yī)生在現有的崗位上工作負荷已經極高，無論是身體上還是精神上都處于疲憊的狀態(tài)。因此，雖然外部政策環(huán)境很好，但醫(yī)生本身缺乏了多點執(zhí)業(yè)的主觀能動性。

2.2醫(yī)院的困擾

醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展和競爭的根基與動力，其培養(yǎng)周期相對較長，大部分醫(yī)院將醫(yī)師視為自身獨有的“資源財富”。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策已然落地，但公立醫(yī)院現行的事業(yè)單位人事制度和社會保障制度并沒有同時進行改革。醫(yī)師的行業(yè)管理、薪酬福利、職稱晉升以及學術發(fā)展等方面依然由第一執(zhí)業(yè)機構所決定，原執(zhí)業(yè)機構的態(tài)度會對醫(yī)師參與多點執(zhí)業(yè)的行為產生重大的影響。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)解決的是區(qū)域內醫(yī)療資源配置不均問題，而在區(qū)域內服務供給總量不變的情況下，多點執(zhí)業(yè)可能會對原執(zhí)業(yè)機構的業(yè)務量造成沖擊，因此原執(zhí)業(yè)機構不會對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策采取積極的迎合態(tài)度。

2.3監(jiān)管的隱患

作為監(jiān)管部門無論是醫(yī)療機構還是衛(wèi)生行政部門主要注重的是醫(yī)療質量與安全。公立醫(yī)院提供的優(yōu)質醫(yī)療服務并不是只靠醫(yī)生獨自完成的，還需要護理、檢驗、影像、麻醉等人員的通力配合以及先進醫(yī)療設備的保障，僅僅靠醫(yī)生獨自開展多點執(zhí)業(yè)，其提供的醫(yī)療服務質量難免下降。而且，很多醫(yī)療技術是需要機構準入的，并不是醫(yī)生在原執(zhí)業(yè)地點可以開展，到其他執(zhí)業(yè)地點也一樣可以開展，因此在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中很可能涉及非法執(zhí)業(yè)的問題，這就為執(zhí)法部門的監(jiān)管帶來了很大的困擾。同時，我國現行的處理醫(yī)療糾紛的法律如《侵權責任法》等，主要是針對醫(yī)師單點執(zhí)業(yè)來設定的，因此一旦醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)機構中發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害，其責任的劃分必然出現異議，甚至有時醫(yī)生要直接承擔侵權責任，這也是導致醫(yī)師對開展多點執(zhí)業(yè)持觀望態(tài)度的原因之一[6-10]。

3關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的幾點思考

3.1加快衛(wèi)生人事制度改革，鼓勵創(chuàng)建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)資源平臺

目前大部分公立醫(yī)院的醫(yī)師依然遵循著事業(yè)單位的“身份管理”方式，即所謂的“體制內”、“單位人”，其思想和行動上都變得固化，逐漸喪失創(chuàng)新工作方式的動力和勇氣。只有在機構用人方式、薪酬福利、職稱晉升以及養(yǎng)老保障等醫(yī)院管理模式和人事制度方面做出重大調整，將醫(yī)師的身份“松綁”，賦予其充分的自由選擇權，才可能真正實現醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。同時，可探索搭建統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理平臺，既便于醫(yī)師根據自身精力和時間主動參與多點執(zhí)業(yè)工作，又可幫助醫(yī)療機構按需所取相應的醫(yī)療服務，充分起到醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用。

3.2完善配套法律法規(guī)建設，增強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的信心

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關制度已陸續(xù)出臺，但一項政策的出臺實際上就是對法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律風險的預防和規(guī)避，才能使制度更好地得以實施。而我國現行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度仍處于政策層面運行，這與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國行政許可法》是相違背的。因此，要解決立法的滯后問題，使醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)地點間的權利、義務、責任等協(xié)議得到法律層面的支持，減少多點執(zhí)業(yè)的風險，消除醫(yī)師的后顧之憂[11-15]。

3.3構建醫(yī)療風險分擔機制，豐富醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管手段

在國外，完善的醫(yī)療保險體系是支撐醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的基礎，通過保險公司的介入，可合理分擔多點執(zhí)業(yè)各方承擔的醫(yī)療風險，最大程度減輕經濟負擔。我國在推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的進程中，也應逐步完善醫(yī)療風險分擔機制建設，開發(fā)以醫(yī)師為主體保障對象的醫(yī)療責任險和醫(yī)療意外險等保險種類，降低醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所帶來的職業(yè)風險。同時，要充分發(fā)揮醫(yī)療機構、行業(yè)協(xié)會、衛(wèi)生行政等部門的監(jiān)督職能，建立多維度的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)考評機制及退出機制，不斷加強醫(yī)生個人的自律性教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，保證醫(yī)療質量，力爭實現區(qū)域內醫(yī)療資源的合理再配置，確保我國新一輪醫(yī)改取得成功。

新醫(yī)改背景下醫(yī)療市場對醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)的需求愈加旺盛，只要解決好當前遇到的相關問題，充分調動醫(yī)師的積極性與主動性，就可以使我國現有的醫(yī)療資源得到更大的優(yōu)化，并可以利用市場機制來有效地緩解百姓“看病難”、“看病貴”的問題。

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（收稿日期：2017-12-04）