平永美 杜曉東 鄭江美

[摘要] 目的 探討取胎時(shí)限對臍動(dòng)血?dú)夂虯pgar評分的影響。 方法 選擇318例妊娠足月單胎擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，根據(jù)Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)分為三組，0～3分為重度窒息組，4～7分為輕度窒息組，8～10分為對照組，比較其取胎時(shí)限、1 min Apgar評分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龊腿樗嶂担治鋈√r(shí)限與血?dú)饨Y(jié)果及Apgar評分的相關(guān)性。 結(jié)果 318例新生兒重度窒息組3例，取胎時(shí)限為（186.20±12.00）s ；輕度窒息組12例，取胎時(shí)限為（107.0±16.72）s；正常組303例，取胎時(shí)限為（45.50±8.06）s，三組取胎時(shí)限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。三組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行比較，pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈pH值成負(fù)相關(guān)（r=-0.491，P=0.0017）。取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈Lac值呈正相關(guān)（r=0.652，P<0.001）。 結(jié)論 在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，取胎時(shí)限應(yīng)盡量控制在120 s 以內(nèi)，能明顯減少新生兒窒息的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 取胎時(shí)間；臍動(dòng)脈血；血?dú)夥治?；乳酸；Apgar評分

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0090-04

Effect of cesarean section time on umbilical artery blood gas and Apgar score

PING Yongmei DU Xiaodong ZHENG Jiangmei

Department of Anesthesiology，Lishui Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cesarean section delivery time on umbilical arterial blood gas and Apgar score. Methods A total of 318 puerpera undergoing selective cesarean section were enrolled in this study. Participants were divided into three groups according to Apgar grading standards： 0 to 3 as severe asphyxia group， 4 to 7 as mild asphyxia group and 8 to 10 as the control group. The delivery time， 1 min Apgar score， umbilical arterial blood gas analysis and lactic acid value were compared among the three groups. The correlation of delivery time with blood gas and Apgar score were also analyzed. Results Among 318 neonates， there were 3 cases of severe asphyxia with a delivery time of（186.20±12.00）s， 12 cases of mild asphyxia with a delivery time of（107.0±16.72）s， and 303 normal cases with a delivery time of（45.50±8.06）s， the difference was statistically significant（P<0.05）. The blood gas analysis of umbilical arteries showed that the differences of pH， PaCO2， PaO2， Lac and BE value were statistically significant among three groups（P<0.05）. There was a negative correlation between delivery time and pH of neonatal umbilical artery（r=-0.491， P=0.0017）. There was a positive correlation between delivery time and neonatal umbilical artery Lac value（r=0.652， P<0.001）. Conclusion During cesarean section， the delivery time should be limited within 120 s as much as possible， which can significantly reduce the incidence of neonatal asphyxia.

[Key words] Delivery time；Umbilical artery；Blood gas analysis；Lactic acid；Apgar score

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦損傷的主要原因之一。新生兒窒息發(fā)病機(jī)理是低氧血癥和酸中毒引發(fā)的多臟器功能損害，大多數(shù)伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。早期及時(shí)預(yù)防對于減少新生兒致殘甚至死亡尤為重要[2]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中影響新生兒窒息因素較多，取胎時(shí)限是其中一個(gè)重要因素[3]，如發(fā)生取胎困難，將會(huì)明顯增加新生兒窒息發(fā)生率及產(chǎn)婦損傷[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于剖宮產(chǎn)取胎時(shí)限的研究較少，且缺乏可應(yīng)用于臨床的相關(guān)指標(biāo)。該研究收集2014年4月～2015年12月在我院婦產(chǎn)科出生的318例新生兒的信息，分析取胎時(shí)限對臍動(dòng)脈血?dú)釧pgar 評分的影響，并以此試探討取胎時(shí)限的范圍。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2015年12月間本院所有行硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦318例（初產(chǎn)婦215例，經(jīng)產(chǎn)婦103例）。根據(jù)Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)分為三組，0～3分為重度窒息組，4～7分為輕度窒息組，8～10分為對照組；入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲、孕37～42周、ASAI級，胎膜未破，羊水色和量均正常，無高血壓、無糖尿病、肝、腎功能正常，無心肺疾病史，胎兒正常，術(shù)前母體血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗嶂稻?，血紅蛋白>100 mg/L。術(shù)前存在胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦將排除。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護(hù)。連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯，L1～L2間隙穿刺，成功后2%利多卡因5 mL負(fù)荷推注，5 min后無不良反應(yīng)，后續(xù)推注0.5%羅哌卡因（9.2±2.1）mL，控制感覺平面在T6～T8以下。術(shù)中墊高右腰臀部保持左傾30°體位，以防仰臥位低血壓綜合征。如出現(xiàn)低血壓（收縮壓<13.33 kPa），給予去氧腎上腺素升高血壓。胎兒娩出前不吸氧。取胎時(shí)限的定義為從術(shù)者切開子宮肌層開始計(jì)時(shí)至胎兒取出后止血鉗夾閉臍帶的時(shí)間。所有新生兒采用兩把止血鉗夾閉約20 cm的臍帶，采用專用血?dú)獠杉樛玻≒ico70）從臍動(dòng)脈采2 mL臍動(dòng)脈血，嚴(yán)格按照說明書操作，5 min 內(nèi)立即送檢。血?dú)夥治霾捎肎EM Premier3000進(jìn)行檢測。同時(shí)對新生兒進(jìn)行1 min Apgar評分。所有檢查和記錄由專人（非實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)人員）負(fù)責(zé)。麻醉效果欠佳、血標(biāo)本中混有氣泡及有凝血現(xiàn)象者不納入本研究。血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)：pH≤7.20視為酸血癥，PaO2≤14.0 mmHg視為低氧血癥，PaCO2 ≥65 mmHg視為高碳酸血癥，乳酸正常值為（3.0±1.8）mmol/L。Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[5，6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用方差齊性檢驗(yàn)檢測正態(tài)分布；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用SNK多重方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)分析；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 取胎時(shí)限、臍動(dòng)脈血血?dú)馀cApgar 評分的關(guān)系

新生兒及產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。新生兒正常組（對照組）302例，取胎時(shí)限為（45.50±8.06）s；輕度窒息組有13例，取胎時(shí)限為（108.0±16.72）s；重度窒息組3例，取胎時(shí)限為（186.20±12.00）s 。三組取胎時(shí)限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲞M(jìn)行比較pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值濃度間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2取胎時(shí)限與pH值的相關(guān)性

取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈pH值成負(fù)相關(guān)（r=-0.491，P=0.0017），隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒pH值逐漸降低。當(dāng)取胎時(shí)限超過120 s時(shí)，新生兒pH<7.20。見圖1。

2.3取胎時(shí)限與Lac值的相關(guān)性分析

取胎時(shí)限與新生兒臍動(dòng)脈Lac值呈正相關(guān)（r=0.652，P<0.001），隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒乳酸值越高。見圖2。

3討論

Apgar評分是診斷新生兒窒息的敏感指標(biāo)之一，因其簡便、快捷，臨床已延用近60余年。目前在我國大部分醫(yī)院仍采用Apgar評分及羊水性狀來診斷新生兒窒息及其程度，但隨著使用時(shí)間的推移、醫(yī)學(xué)科技手段的進(jìn)步，人們也發(fā)現(xiàn)了其局限性，不能區(qū)分亞臨床的新生兒缺氧，特異性差，不易區(qū)分窒息的原因，易受醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)等主觀因素的影響[7]；而且Apgar評分不能準(zhǔn)確地預(yù)測新生兒腦部的受損或預(yù)后，因此很難完全客觀反映新生兒真實(shí)情況[8]。近年來，許多研究已經(jīng)證明新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治龊腿樗釡y定明顯優(yōu)于單純依賴主觀評估的Apgar評分，更具客觀性和靈敏性[9]。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）及相關(guān)的國際權(quán)威專著都將新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治龊腿樗釡y定列入診斷圍生期窒息的綜合標(biāo)準(zhǔn)。2013年中國新生兒專業(yè)委員會(huì)也將血?dú)夥治黾{入新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。有許多研究認(rèn)為臍動(dòng)脈血血?dú)夥治雠c Apger評分及臟器損傷明顯相關(guān)但不完全平行，二者結(jié)合能增加對新生兒缺血缺氧性腦部的診斷的特異性和陽性預(yù)測值，提示臍動(dòng)脈血血?dú)夥治雠c Apger評分可以互相補(bǔ)充，但不可取代[5，11]。

3.1 取胎時(shí)限對Apgar評分影響

本研究發(fā)現(xiàn)隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒1 min Apgar評分逐漸降低。當(dāng)取胎時(shí)限>108 s時(shí)，新生兒的1 min Apgar評分預(yù)示輕度窒息；當(dāng)取胎時(shí)限>186 s時(shí)，新生兒Apgar評分預(yù)示出現(xiàn)重度窒息。Spain JE等[12]研究顯示取胎時(shí)間與新生兒Apgar評分間無明顯相關(guān)性。Khaw KS等[13]研究也顯示取胎時(shí)間超過180 s并不增加新生兒酸血癥及低Apger評分的發(fā)生率，與本研究結(jié)果不一致，其可能原因是入選對象不同及Apger測量的主觀性缺陷所致。影響新生兒Apger評分的因素除了取胎時(shí)間還有胎兒及孕婦情況、手術(shù)方式及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。APP和ACOG明確指出，低Apgar評分并不等同于窒息。窒息的本質(zhì)是缺氧、酸中毒引起的器官的損傷，而低Apgar僅反映新生兒抑制的現(xiàn)象[5]。

3.2 取胎時(shí)限對臍動(dòng)脈血血?dú)庥绊?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒臍動(dòng)脈pH值、PaO2及HCO3-逐漸下降，呈負(fù)相關(guān)；而PaCO2值逐漸增高，呈正相關(guān)。許多研究已經(jīng)新生兒臍動(dòng)脈血pH值能客觀的評價(jià)胎兒出生時(shí)的酸中毒狀況[15]。而pH值作為窒息診斷的界限值目前仍未確定[16]。傳統(tǒng)上pH<7.20為酸中毒、判斷胎兒窘迫的指標(biāo)，但缺乏循證依據(jù)。陳自勵(lì)等[5]研究發(fā)現(xiàn)pH<7.00作為診斷新生兒窒息敏感性為37%，而特異性達(dá)100%，認(rèn)為pH<7.00是診斷新生兒窒息的準(zhǔn)確綜合指標(biāo)之一。本研究中臍動(dòng)脈pH<7.00共有3例，均在重度窒息組。由圖1可知取胎時(shí)限與pH值呈線性相關(guān)。

3.3 取胎時(shí)限對新生兒臍動(dòng)脈血乳酸的影響

乳酸的測定能直接的反映新生兒出生時(shí)的代謝性酸堿狀況[14-17]。臍血乳酸是急性窒息的指標(biāo)，臍血高乳酸水平與胎兒預(yù)后密切相關(guān)[18]。該研究發(fā)現(xiàn)隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒臍動(dòng)脈血乳酸值逐漸增高。當(dāng)取胎時(shí)限>120 s時(shí)，乳酸值>5 mmol/L。有文獻(xiàn)報(bào)道正常新生兒臍動(dòng)脈乳酸的正常值為（3.0±1.8）mmol/L[19]。盧艷平等[20]認(rèn)為剖宮產(chǎn)取抬頭困難或時(shí)間延長，胎兒易發(fā)生酸中毒。

剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間延長，新生兒1 min Apgar評分降低，新生兒酸血癥發(fā)生率增加的機(jī)制不清，可能的原因是：（1）子宮內(nèi)的直接操作影響子宮胎盤及臍帶血液循環(huán)從而減少了胎兒血供[21]；（2）取胎時(shí)腹部擠壓及操作壓迫孕婦下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，引起子宮胎盤灌注減少[22]；（3）宮內(nèi)操作刺激胎兒引起應(yīng)激反應(yīng)，氧耗增加，誤吸羊水等，導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。

綜上所述，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，取胎時(shí)限是影響新生兒窒息的重要因素之一，隨著取胎時(shí)限的延長，新生兒窒息的程度也明顯增加。當(dāng)取胎時(shí)限在120 s以內(nèi)時(shí)能明顯降低新生兒窒息的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-11-24）