劉寶國

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用價值。 方法 選取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者為研究對象，采用隨機分配的原則分組，每組38例。對照組采用傳統(tǒng)開腹治療，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對兩組的臨床治療效果進行對比分析。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組的26.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 在肝內(nèi)外膽道結(jié)石臨床治療上，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行治療可獲得較為理想的治療效果，優(yōu)化手術(shù)指標，縮短住院時間，且治療安全性高，患者術(shù)后疼痛程度輕，故值得進一步推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽道結(jié)石；術(shù)后疼痛；安全性

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0040-03

[Abstract] Objective To explore the application value of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intra-and extra-hepatic lithiasis. Methods 76 patients with intrahepatic and extrahepatic lithiasis treated in our hospital from December 2016 to November 2017 were selected as study subjects and divided into two groups according to the principle of randomization， with 38 cases in each group. The control group was treated with traditional laparotomy and the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy. The clinical effect between the two groups was compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative ambulation time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group， the difference was statistically significant between the two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.26%， significantly lower than that of the control group （26.31%），the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of intrahepatic and extracranial lithiasis， laparoscopy combined with choledochoscopy can achieve ideal therapeutic effect， which can optimize the surgical indicators， shorten the hospital stay，with high treatment security and mild degree of postoperative pain in patients， therefore it is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopy；Choledochoscopy；Intra-and extra-hepatic lithiasis；Postoperative pain； Safety

肝內(nèi)外膽道結(jié)石是外科臨床上的常見病和多發(fā)病，該病的發(fā)生與細菌感染、炎癥滲出、膽汁潴留等相關(guān)，患者臨床上表現(xiàn)為上腹部脹痛、發(fā)熱、黃疸、肝腫大、肝臟區(qū)域壓痛感，需要及時接受治療[1，2]。既往臨床上主要采用開腹手術(shù)治療，但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床治療中。本研究以76例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者為研究對象，對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療效果進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究選取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者為研究對象，采用隨機分配的原則分組，每組38例。對照組：男20例，女18例；年齡20～78歲，平均（45.26±2.47）歲；結(jié)石直徑為1～3 cm，平均（1.12±0.38）cm。觀察組：男21例，女17例；年齡21～76歲，平均（45.13±2.38）歲；結(jié)石直徑為1.5～3.0 cm，平均（1.26±0.43）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[3，4]：（1）兩組患者入院后均接受影像學(xué)檢查，確診為肝內(nèi)外膽道結(jié)石；（2）兩組患者均無手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)指征；（3）患者對本研究知情且同意，在參與研究前，由患者本人或家屬簽署同意書，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，符合醫(yī)學(xué)研究的要求。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，具體手術(shù)操作如下：給予患者持續(xù)硬膜外麻醉，于右上腹部做手術(shù)切口，充分暴露手術(shù)區(qū)域，對肝內(nèi)外膽管的具體情況進行探查，探查到結(jié)石后，對患者進行切口取石術(shù)。完成取石后，置入T管引流，縫合切口，術(shù)后給予常規(guī)抗生素。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，取患者平臥位，采用氣管插管的方式對患者進行術(shù)前麻醉。使用腹腔鏡四孔法實施手術(shù)操作，在腹腔鏡的輔助下，使用超聲刀將粘連的部位充分剝離，在腹腔鏡下對膽囊動脈、膽總管、肝固有動脈和膽囊管的具體情況進行檢查，檢查過程中避免對肝固有動脈造成損傷，充分分離膽囊動脈。對膽總管進行穿刺操作，穿刺后若有膽汁漏出，則可明確病變。在膽總管前做1 cm手術(shù)切口，將膽汁完全吸出后，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出。完成取石后，全面探查膽總管和肝內(nèi)總管，重點觀察取石是否干凈，若在探查過程中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留則及時進行取石處理。于劍突位置將膽道鏡置入，經(jīng)膽道鏡注入氯化鈉溶液，對膽總管內(nèi)和肝內(nèi)總管內(nèi)是否有殘留結(jié)石進行充分觀察。在確認無殘留結(jié)石后，將膽道鏡和腹腔鏡撤出，以檢查結(jié)果為為依據(jù)判斷患者術(shù)后是否需要進行引流。若需要引流，則同于對照組方法進行引流處理。將手術(shù)小切口縫合，術(shù)后給予常規(guī)抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間。（2）統(tǒng)計比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染。（3）采用VAS（視覺模擬評分）對兩組患者的術(shù)后疼痛程度進行評價，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈難忍[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0中，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標及住院時間比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組的26.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后VAS評分為（2.38±0.96）分，對照組術(shù)后的VAS評分為（5.26±1.28）分，觀察組明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.234，P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)外膽道結(jié)石是臨床上一種常見的膽結(jié)石病變類型，此類型結(jié)石主要發(fā)生于肝內(nèi)膽管、肝外膽管，或合并出現(xiàn)。隨著人們生活水平的提高，該病的發(fā)生率不斷提高，隨著病情的進展，可導(dǎo)致膽管梗阻或膽管狹窄，嚴重者會威脅患者的生命健康[6，7]。以往臨床上常采用開腹膽總管切開取石術(shù)治療，但由于此種手術(shù)方案的腹部切口較大，術(shù)中出血量大，對機體的創(chuàng)傷性較大，會引發(fā)多種并發(fā)癥，加重了患者的疼痛程度，且治療風險大，術(shù)后恢復(fù)效果差。

本次研究結(jié)果顯示，實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的38例患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后VAS評分方面均明顯優(yōu)于實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組患者，與相關(guān)報道[8]中的研究結(jié)果存在較大相似性。從本研究結(jié)果中可以看出，實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療方法可提高取石成功率，并發(fā)癥發(fā)生率低，同時可減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后身體恢復(fù)更快，住院時間更短，可減輕患者的經(jīng)濟壓力和心理負擔。腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)的治療技術(shù)，利用微型鏡頭掃查病灶部位，可將掃查接受的信號通過傳導(dǎo)的方式形成具體影像，并通過數(shù)據(jù)顯示器的形式顯示出來，便于醫(yī)生對患者病情進行觀察和判斷，可準確定位結(jié)石部位，發(fā)現(xiàn)粘連部位，手術(shù)視野更加清晰，治療成功率更高。本研究中使用的四孔法腹腔鏡手術(shù)，可擴大患者的手術(shù)視野，應(yīng)用相關(guān)配套手術(shù)器械可全面處理病變，減小手術(shù)切口，降低對機體造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。且采用腹腔鏡技術(shù)進行手術(shù)，手術(shù)切口更小，美觀度高，不易形成瘢痕。在實施腹腔鏡手術(shù)的同時配合使用膽道鏡，可將膽道結(jié)石徹底的清除干凈，從而有效降低術(shù)后患者的疾病復(fù)發(fā)率和結(jié)石殘留率，患者無需接受二次手術(shù)，可減輕患者的經(jīng)濟、心理和身體負擔。在既往臨床上，膽道鏡通常是使用在術(shù)前疾病檢查上的，本研究在手術(shù)過程中使用膽道鏡檢查患者的手術(shù)情況，通過掃查病變區(qū)域，可以形成較高清晰度的圖像，醫(yī)生通過膽道鏡的圖像可以全面、清晰的看到是否有結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥更少。而且膽道鏡不僅可以在制式狀態(tài)下手術(shù)，且可以彎曲，更有利于為醫(yī)生提供多視角、更全面的手術(shù)操作視野，可掃查觀看病變盲區(qū)，徹底清除病灶。根據(jù)患者的實際情況決定是否留置T管引流，可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，有利于患者身體康復(fù)。

綜上所述，在肝內(nèi)外膽道結(jié)石臨床治療上，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行治療可獲得較為理想的治療效果，優(yōu)化手術(shù)指標，縮短住院時間，且治療安全性高，患者術(shù)后疼痛程度輕，故值得進一步推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-18）