楊言瑾

[摘要]目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的臨床效果。方法 選取2008年3月～2016年3月我院收治的80例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和雙鏡組，各40例。常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，雙鏡組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、住院天數(shù)、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 雙鏡組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。雙鏡組的愈顯率為90.0%，顯著高于常規(guī)組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，顯著低于常規(guī)組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可明顯提高膽結(jié)石的治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為膽結(jié)石治療的重要術(shù)式之一。

[關(guān)鍵詞]膽結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；療效

[中圖分類號(hào)] R575.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0035-03

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of laparoscope combined with bile duct endoscope in the treatment of gallstones.Methods 80 patients with gallstones in our hospital from March 2008 to March 2016 were selected and divided into the conventional group and the double mirror group according to the different treatment methods，40 cases in each group.The conventional group was given conventional open surgery，and the double mirror group was treated by laparoscope combined with biliary endoscope.The operation time，intraoperative blood loss，gastrointestinal recovery time，analgesic use cases，hospital days，treatment effect and the incidence rate of postoperative complications in the two groups was compared.Results The operation time，recovery time of gastrointestinal tract and hospital days in the double mirror group was shorter than that in the conventional group，the amount of blood loss and the use of analgesics in the double mirror group was less than that in the conventional group，with significant difference （P<0.01）.The cured and markedly effective rate in the double mirror group was 90.0%，which was higher than 67.5% in the conventional group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of total complications in the double mirror group was 5.0%，which was lower than 25.0% in the conventional group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Laparoscope combined with bile duct endoscope can significantly improve the therapeutic effect of gallstones，promote postoperative recovery of patients，reduce the incidence of complications.It can be used as one of the important surgical treatment of gallstones.

[Key words]Gallstones；Laparoscope；Bile duct endoscope；Curative effect

膽結(jié)石是由多種原因造成膽道系統(tǒng)（膽囊和膽管）內(nèi)發(fā)生結(jié)石的病癥[1]，具有發(fā)病急、病情表現(xiàn)復(fù)雜、治療后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2]，給患者的身體健康及工作、生活造成極大的影響。傳統(tǒng)開腹膽囊切除對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染、結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可[4-5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道內(nèi)鏡可準(zhǔn)確取石，不僅微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、避免了切口感染，同時(shí)最大限度地保留了膽囊功能，已逐步取代開腹手術(shù)成為膽結(jié)石治療的首選微創(chuàng)療法[6-7]。本研究選取我院收治的膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽結(jié)石治療中的應(yīng)用效果，為臨床推廣提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008年3月～2016年3月我院收治的80例膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均表現(xiàn)出不同程度的右腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、核磁膽道水成像（MRCP）、腹部B超等影像學(xué)檢查確診；②肝功能Child Pugh分級(jí)B級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙，急性膽管炎、胰腺炎、Mirizzi綜合征等疾病；②有膽道及上腹部手術(shù)史、肝內(nèi)和外膽道狹窄以及手術(shù)禁忌者。將入選患者根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和雙鏡組，各40例。常規(guī)組中，男13例，女27例；年齡29～71歲，平均（42.19±10.06）歲；病程20 d～4.5年，平均（2.24±1.20）年；結(jié)石直徑0.7～3.3 cm，平均（1.28±0.65）cm；膽囊并膽管結(jié)石20例，膽囊結(jié)石12例，膽總管結(jié)石8例。雙鏡組中，男15例，女25例；年齡30～72歲，平均（41.98±9.94）歲；病程28 d～4年，平均（2.18±1.15）年；結(jié)石直徑0.8～3.0 cm，平均（1.21±0.60）cm；膽囊并膽管結(jié)石18例，膽囊結(jié)石15例，膽總管結(jié)石7例。兩組的性別、年齡、病程、患病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者取平臥位，麻醉后于右肋緣下作10 cm左右切口，逐層分離皮膚及皮下組織，充分暴露膽道，首先切除膽囊，切開膽道，使用石鉗取石，術(shù)后留置T管引流。雙鏡組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者取仰臥頭高腳低位，麻醉后采用腹壁4孔穿刺法建立CO2人工氣腹，氣腹壓保持14 mmHg左右；分別于臍部右側(cè)、劍突下置入10 mm Trocar，右腋前線、肋緣下右鎖骨中線置入5 mm Trocar，依次作為膽道鏡和腹腔鏡的操作孔和觀察孔，探查腹腔情況，明確結(jié)石位置及數(shù)量。取石時(shí)應(yīng)遵循先軟后硬、先大后小、先近后遠(yuǎn)、先易后難、盡量原位解決等原則，對(duì)于較明顯的結(jié)石可直接從操作孔石鉗取出，對(duì)于細(xì)小或呈泥沙狀的結(jié)石用導(dǎo)尿管和沖洗泵沖洗，若結(jié)石仍難以取出，可使用網(wǎng)籃取石。取石完成后，再次沖洗膽道，確保結(jié)石取凈和膽道通暢。術(shù)后，禁飲食，常規(guī)抗感染、補(bǔ)液，根據(jù)患者情況給予止血、止痛等對(duì)癥治療；定期進(jìn)行膽管造影復(fù)查，證實(shí)無結(jié)石后撤去T管引流。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)及住院天數(shù)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、膽瘺等并發(fā)癥情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：各項(xiàng)臨床癥狀完全消失，血常規(guī)及生命體征恢復(fù)正常，超聲提示結(jié)石無殘留；顯效：各項(xiàng)癥狀、體征及血常規(guī)等基本正常，結(jié)石明顯清除；緩解：各項(xiàng)癥狀、血常規(guī)、體征等有所改善，結(jié)石清除率<50%；無效：各項(xiàng)癥狀未見明顯改善或加重，結(jié)石無變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

雙鏡組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療效果的比較

雙鏡組的愈顯率為90.0%，顯著高于常規(guī)組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

雙鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，顯著低于常規(guī)組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膽結(jié)石是臨床常見的膽道疾病之一，發(fā)病原因復(fù)雜，可能與飲食習(xí)慣、生活水平、肝臟疾病以及遺傳等有關(guān)[9-10]，病情發(fā)作時(shí)右上腹疼痛劇烈，難以忍受，若不及時(shí)治療可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。目前，保守療法及手術(shù)取石均對(duì)膽結(jié)石具有一定的治療效果，但由于藥物保守治療周期長(zhǎng)、療效差，臨床一般推薦使用手術(shù)療法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療中需切開腹壁肌肉，創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)切口長(zhǎng)，容易引起感染，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給患者的心理造成一定影響[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)設(shè)備的完善，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于膽結(jié)石的臨床治療，該方法與傳統(tǒng)開腹膽囊切除取石術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)[12-15]：①通過膽道鏡的放大作用使術(shù)野更加開闊，可徹底清除結(jié)石，提高清除率；②微創(chuàng)，只需在腹部作4個(gè)穿刺孔即可，大大減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)；③由于穿刺孔較小，最大程度地降低了術(shù)后感染的概率，且不必暴露腹腔組織，避免了膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)；④切口美觀。另外，已有資料證實(shí)，膽囊是人體不可缺少和替代的重要消化及免疫器官，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在清除結(jié)石的同時(shí)，很好地保留了有功能的膽囊，使保膽取石成為可能。周峰[16]的研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石的效果肯定，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，雙鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P<0.01），雙鏡組的愈顯率顯著高于常規(guī)組（P<0.05），而并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石效果更佳，安全性更高，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可明顯提高膽結(jié)石的治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為膽結(jié)石治療的重要術(shù)式之一。

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（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：祁海文）