李英

[摘要] 目的 探討King達(dá)標(biāo)理論用于妊娠糖尿病孕婦院外管理的臨床效果。 方法 選取2015年6月～2016年6月我院收治的100例妊娠糖尿病孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為對(duì)照組及觀察組，每組50例。對(duì)照組患者采用一般護(hù)理模式指導(dǎo)其院外管理，觀察組患者采用King達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)其院外管理。觀察并記錄兩組患者入院時(shí)一般情況（包括年齡、孕周、妊娠類型、診斷、體重指數(shù)、文化程度、醫(yī)療形式、月收入等）、干預(yù)前后血糖控制情況、HbAlc以及分娩結(jié)局等。 結(jié)果 兩組孕婦年齡、孕周、妊娠類型、診斷、體重指數(shù)、文化程度、醫(yī)療形式、月收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組孕婦干預(yù)前血糖控制情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組孕婦干預(yù)前后血糖控制水平比較差異明顯（P<0.05），隨著干預(yù)的進(jìn)行，兩組孕婦血糖控制情況均較前改善，但觀察組孕婦血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前兩組患者HbAlc比較無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后兩組患者HbAlc明顯降低（P<0.05），但觀察組降低程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥、羊水過(guò)多發(fā)生情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組孕婦妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 King達(dá)標(biāo)理論能有效改善妊娠期糖尿病患者院外血糖控制情況，改善分娩結(jié)局，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 妊娠糖尿??；院外管理；分娩結(jié)局；血糖控制

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0157-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical effect of King's compliance theory on the management outside the hospital for pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods A total of 100 pregnant women with gestational diabetes who were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were selected. In accordance with the random number table method， the patients were evenly divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. Patients in the control group were given general nursing mode to guide their management outside the hospital， and patients in the observation group were given King's compliance theory to guide their management outside the hosptial. The general situation upon admission to the hospital（including age， gestational weeks， type of pregnancy， diagnosis， body mass index， educational level， medical form， monthly income， etc.）， blood glucose control before and after intervention， HbAlc and delivery outcomes of two groups of patients were observed and recorded. Results The age， gestational weeks， type of pregnancy， diagnosis， body mass index， educational level， medical forms， monthly income in both groups of pregnancy women were not significantly different（P>0.05）， which were comparable. The blood glucose control was not significantly different before intervention in both groups （P>0.05）， and the blood glucose control level was significantly different in the two groups before and after intervention （P<0.05）. With the intervention， the blood glucose control was improved compared with that before intervention in both groups. However， the blood glucose control level in the observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）， with statistical significance. There was no significant difference in HbAlc between the two groups before intervention（P>0.05）， and HbAlc in both groups was significantly lower after intervention（P<0.05）. However， the decreasing degree in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）， with statistical significance. The incidence of premature infants， hyperbilirubinemia and polyhydramnios were not significantly different between the two groups（P>0.05）. The incidence of gestational hypertension， Cesarean section， premature rupture of membranes and macrosomia in both groups were significantly lower than those in the control group（P<0.05）， with statistical significance. Conclusion The King's compliance theory can effectively improve the glycemic control outside the hospital in the patients with gestational diabetes mellitus and improve the outcome of delivery. It is worthy of extensive clinical promotion.

[Key words] Pregnancy-induced diabetes mellitus； Management outside the hospital； Pregnancy outcome； Blood sugar control

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%[1-2]。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，其不僅會(huì)影響孕婦營(yíng)養(yǎng)代謝，而且會(huì)影響產(chǎn)婦分娩結(jié)局。因此，妊娠期間有效控制患者血糖，減少血糖波動(dòng)對(duì)于孕婦及胎兒的健康具有重要的意義。研究[3]發(fā)現(xiàn)，住院期間患者血糖控制較良好，但出院后部分患者血糖控制水平波動(dòng)較大。胰島素泵是糖尿病患者血糖控制的重要手段，可以根據(jù)患者血糖控制水平調(diào)節(jié)胰島素注射劑量，減少患者出院后血糖波動(dòng)。然而，胰島素泵設(shè)計(jì)較為精密，使用方法的掌握需要一定的學(xué)習(xí)，部分患者在出院后對(duì)于胰島素泵的使用方法并未完全掌握，可能會(huì)出現(xiàn)低血糖等不良事件的發(fā)生[4]。為此，加強(qiáng)妊娠糖尿病患者院外管理顯得尤為重要。King的達(dá)標(biāo)理論是指針對(duì)某個(gè)目標(biāo)，創(chuàng)造一個(gè)特定的情境，并使醫(yī)護(hù)人員及患者都對(duì)自我和角色、發(fā)展等有正確的感知，然后互相影響，達(dá)到共同目的[5-6]。本文探討King達(dá)標(biāo)理論對(duì)妊娠糖尿病孕婦院外管理效果的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月我院收治的100例妊娠糖尿病孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為對(duì)照組及觀察組，每組50例?；颊吣挲g20～37歲，平均（25.3±6.1）歲，體重53～76 kg，平均（62.10±3.51）kg。兩組孕婦年齡、孕周、妊娠類型、診斷、體重指數(shù)、文化程度、醫(yī)療形式、月收入比較，均無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。以上患者均于我院確診為妊娠糖尿病，并行胰島素治療。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

孕婦在我院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，年齡20～40歲，體重50～80 kg；無(wú)嚴(yán)重傳染性疾?。粺o(wú)精神系統(tǒng)疾??；無(wú)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾?。粦言星拔春喜⑻悄虿〔∈?；符合第8版內(nèi)科學(xué)中妊娠期糖尿病的診斷[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

懷孕期間長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等影響血糖的藥物；合并哮喘或者上呼吸道慢性炎癥患者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；各種原因引起的凝血功能障礙者；住院期間不遵醫(yī)囑，血糖控制不良者；因各種原因無(wú)法完成本研究包含隨訪及觀察者。

1.4 方法

對(duì)照組患者采用一般護(hù)理模式指導(dǎo)其院外管理，具體：待患者血糖控制良好后，囑患者出院治療，簽署胰島素泵知情同意書，由責(zé)任護(hù)士告知患者胰島素泵使用方法，并贈(zèng)與胰島素泵使用說(shuō)明書，并對(duì)其進(jìn)行每日隨訪，了解胰島素泵使用情況，并及時(shí)排除使用過(guò)程中的疑難問(wèn)題。囑患者待胰島素泵中藥物將盡之時(shí)，及時(shí)來(lái)醫(yī)院更換胰島素管路及補(bǔ)充胰島素，同時(shí)根據(jù)患者血糖控制情況調(diào)整胰島素泵參數(shù)。觀察組患者采用King達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)其院外管理，具體：（1）在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，組建妊娠糖尿病管理小組（包括2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、3名糖尿病專科護(hù)士、1名產(chǎn)科醫(yī)生及1名產(chǎn)科護(hù)士）。其中糖尿病?？谱o(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)糖尿病?？婆嘤?xùn)并獲得專科護(hù)士資格證書1年以上，同時(shí)熟練掌握胰島素泵的參數(shù)設(shè)置、工作原理及故障排除等。產(chǎn)科護(hù)士是工作3年以上的產(chǎn)科?？谱o(hù)師，擅長(zhǎng)妊娠期間的護(hù)理工作及健康教育的開展，并具有較強(qiáng)的溝通能力。（2）建立患者信息評(píng)估系統(tǒng)：基于患者住院期間提供的一般資料對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)、文化背景等情況進(jìn)行基本評(píng)估，在對(duì)患者的溝通中進(jìn)一步了解患者的用藥依從性，對(duì)疾病的重視程度以及胰島素泵的使用熟練度等。（3）制定管理計(jì)劃：基于患者信息評(píng)估系統(tǒng)所獲得的信息，初步制定院外胰島素泵管理方案。初步方案主要運(yùn)用妊娠糖尿病管理小組的基本技能及專業(yè)知識(shí)進(jìn)行制定，以滿足院外鎮(zhèn)痛泵的日常使用。初步方案制定后與患者及其家屬進(jìn)行討論，并共同修改及調(diào)整管理方案。在患者住院期間讓患者試著掌握胰島素泵的使用及基本問(wèn)題的處理，比如胰島素泵的參數(shù)設(shè)置，劑量調(diào)整及報(bào)警問(wèn)題的處理等。（4）管理方案的實(shí)施：每周開展妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，包括日常飲食的控制、妊娠期運(yùn)動(dòng)、血糖的監(jiān)測(cè)、低血糖的識(shí)別及處理、出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)緊急處理措施的實(shí)施等。待患者出院后安排小組成員專門負(fù)責(zé)聯(lián)系患者，若患者遇到相關(guān)問(wèn)題及疑難時(shí)做好記錄，以便于統(tǒng)計(jì)出院患者遇到的問(wèn)題，并針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。對(duì)患者血糖的波動(dòng)及胰島素的使用做好記錄，同時(shí)重點(diǎn)詢問(wèn)患者胰島素泵使用過(guò)程中是否出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，包括穿刺點(diǎn)的紅腫、感染、破潰及低血糖暈厥的發(fā)生。除了電話聯(lián)系，護(hù)理小組還可以通過(guò)微信群等增進(jìn)與患者的交流。并制定相應(yīng)的門診隨訪周期，起始時(shí)間為4 d，并根據(jù)患者具體情況逐步調(diào)整。（5）每隔2周，護(hù)患雙方對(duì)目標(biāo)的達(dá)成結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整方案實(shí)施過(guò)程，不斷改進(jìn)護(hù)理方案的實(shí)施效率。

1.5觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者入院時(shí)一般情況（包括年齡、孕周、妊娠類型、診斷、體重指數(shù)、文化程度、醫(yī)療形式、月收入等）、干預(yù)前后血糖控制情況、HbAlc以及分娩結(jié)局（包括妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥）等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，因此計(jì)量資料以（x±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后血糖控制情況比較

兩組孕婦干預(yù)前血糖控制情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組孕婦干預(yù)前后血糖控制水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著干預(yù)的進(jìn)行，兩組孕婦血糖控制情況均較前改善，但觀察組孕婦血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2兩組孕婦干預(yù)前后HbAlc比較

干預(yù)前兩組孕婦HbAlc比較無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后兩組孕婦HbAlc明顯降低（P<0.05），但觀察組降低程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3兩組孕婦及圍生兒情況比較

兩組孕婦早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥、羊水過(guò)多發(fā)生情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組孕婦妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退[9-10]，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病。隨著生活水平的提高，妊娠糖尿病的發(fā)病率也不斷升高。雖然妊娠期糖尿病患者多數(shù)可在妊娠結(jié)束后逐漸康復(fù)，但妊娠期間的血糖控制不良可能會(huì)加重母體的代謝紊亂，胎兒的正常發(fā)育，甚至在妊娠結(jié)束后轉(zhuǎn)為糖尿病[11-12]。因此，在妊娠期間密切檢測(cè)血糖顯得尤為重要。胰島素泵是糖尿病患者最有效的血糖控制方式，能根據(jù)患者胰島素耐受情況對(duì)胰島素的使用量進(jìn)行調(diào)節(jié)[13]。胰島素泵不僅能為院內(nèi)患者提供良好的血糖控制，而且能為院外患者提供系統(tǒng)的胰島素治療方案[14]。然而，胰島素泵屬于精密物品，胰島素的參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)，在院外的使用過(guò)程中需要專業(yè)人士的指導(dǎo)。King達(dá)標(biāo)理論是指醫(yī)患建立共同目標(biāo)，并在目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中不斷調(diào)整實(shí)施方案，并對(duì)目標(biāo)的實(shí)施獲取正確的感知。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)King達(dá)標(biāo)理論能有效提高患者治療的依從性，進(jìn)而提高治療效果。

本研究中，兩組孕婦年齡、孕周、妊娠類型、診斷、體重指數(shù)、文化程度、醫(yī)療形式、月收入比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。兩組孕婦干預(yù)前血糖控制情況比較無(wú)明顯差異（P0.05），兩組孕婦干預(yù)前后血糖控制水平比較差異明顯（P<0.05），隨著干預(yù)的進(jìn)行，兩組孕婦血糖控制情況均較前改善，但觀察組孕婦血糖控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HbAlc是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，并與血糖濃度成正比，由于該反應(yīng)不可逆，因此其在人體內(nèi)存在時(shí)間較長(zhǎng)，臨床常用HbAlc衡量患者近8～12周的血糖控制情況。干預(yù)前兩組患者HbAlc比較無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后兩組患者HbAlc明顯降低（P<0.05），但觀察組降低程度明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。此結(jié)果表明King達(dá)標(biāo)理論能有效改善妊娠期糖尿病患者的血糖控制情況，減少妊娠期間血糖波動(dòng)。HbAlc控制水平的改善有效避免了測(cè)量期間血糖波動(dòng)引起的測(cè)量結(jié)果誤差，血糖控制水平的可信性。這不僅能減少血糖波動(dòng)帶來(lái)的代謝紊亂，而且能避免低血糖引起的嚴(yán)重不良時(shí)間的發(fā)生。Alligood MR[17]、Soleymani F[18]等也在研究中發(fā)現(xiàn)King達(dá)標(biāo)理論能有效增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流，有利于護(hù)理方案的實(shí)施。這可能與king達(dá)標(biāo)理論實(shí)現(xiàn)護(hù)患互動(dòng)，增強(qiáng)了患者對(duì)自身疾病的感知和認(rèn)識(shí)有關(guān)。同時(shí)，小組成員也可以引導(dǎo)患者由消極轉(zhuǎn)向積極，正確應(yīng)對(duì)當(dāng)前處境。糖尿病不僅影響母體糖代謝，而且會(huì)影響新生兒營(yíng)養(yǎng)供給。若血糖控制不良，可能會(huì)影響新生兒分娩結(jié)局。兩組孕婦早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥、羊水過(guò)多發(fā)生情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組孕婦妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒發(fā)生情況明顯小于對(duì)照組（P<0.05），此結(jié)果表明，King達(dá)標(biāo)理論能有效減少妊娠期糖尿病患者不良妊娠事件的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。Messmer PR[19]、王亞婷[20]等也在研究中發(fā)現(xiàn)King達(dá)標(biāo)理論能有效減少新生兒不良事件的發(fā)生，可能與king達(dá)標(biāo)理論改善患者血糖控制狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，King達(dá)標(biāo)理論能有效改善妊娠期糖尿病患者院外血糖控制情況，改善分娩結(jié)局，值得臨床廣泛推廣。

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