劉夫艷

（中日友好醫(yī)院SICU，北京 100029）

中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處壓力，反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心功能的變化[1]，中心靜脈壓的正常值5～12 cmH20，＜5 cmH20提示血容量不足，＞12 cmH20提示心功能不全或是輸入液體量過(guò)多，危重患者需嚴(yán)格控制出入量，根據(jù)中心靜脈壓、血壓值做出綜合分析，指導(dǎo)輸液[2]。測(cè)量中心靜脈壓等操作一般都要求平臥位，改變臥位不僅導(dǎo)致患者不適，還有可能會(huì)導(dǎo)致病情變化，而且增加護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，所以本課題探究體位會(huì)影響中心靜脈壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2015年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科（SICU）外科術(shù)后患者35例為研究對(duì)象，其中男19例，女16例，年齡38～75歲，多發(fā)傷5例，重癥胰腺炎4例，胃癌切除術(shù)后8例，結(jié)腸癌術(shù)7例，剖腹探查術(shù)后5例，骨科術(shù)后6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（留有右頸內(nèi)靜脈置管，置管深度14±1 cm，并通過(guò)胸片確定導(dǎo)管頂端達(dá)上腔靜脈），正確留置中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度是保證監(jiān)測(cè)中心靜脈壓值準(zhǔn)確的前提，若導(dǎo)管插人過(guò)深，插入心房或心室，則CVP值下降；若導(dǎo)管插入過(guò)淺，則CVP值增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞80歲的患者，心功能不全患者、血容量不足患者，強(qiáng)迫體位的患者。

1.2 方法

患者術(shù)后留有右頸內(nèi)靜脈，用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，采用有創(chuàng)自動(dòng)測(cè)壓裝置將導(dǎo)管與預(yù)充有生理鹽水的延長(zhǎng)管、可來(lái)福接頭和傳感器連接，傳感器與多功能監(jiān)測(cè)儀連，校零后CVP波形和數(shù)值將顯示在屏幕上,首先平臥位下以右側(cè)腋中線(xiàn)與第四肋間線(xiàn)交點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)進(jìn)行校零，固定好傳感器，安靜10 min，測(cè)量CVP取均值并記錄，作為CVP標(biāo)準(zhǔn)值。然后分別予兩種側(cè)臥位（右側(cè)臥位，左側(cè)臥位），安靜10 min，測(cè)量CVP，每種體位測(cè)量2次，計(jì)算平均值并記錄[1-3]，監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，操作者注意保持其通暢，管路銜接牢固。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

右側(cè)臥位時(shí)較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓的值偏高，左側(cè)臥位時(shí)較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓的變化不明顯，不同體位時(shí)中心靜脈壓測(cè)量值，平臥位時(shí)（11.50±2.91）cmH2O；左側(cè)臥位時(shí)（11.36±2.64）cmH2O；右側(cè)臥位時(shí)（13.09±3.04）cmH2O；三種體位中心靜脈壓測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三種體位兩兩比較，測(cè)量所得的中心靜脈壓值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），只有右側(cè)臥位與平臥位測(cè)得的中心靜脈壓值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三種體位測(cè)得的中心靜脈壓值的變化（ ±s，cmH20）

表1 三種體位測(cè)得的中心靜脈壓值的變化（ ±s，cmH20）

注：箭頭圖標(biāo)指兩兩實(shí)行t檢驗(yàn)

體位　　中心靜脈壓（CVP）　P右側(cè)臥位　13.09±3.04　?。?.05（20.507）平臥位　11.50±2.91左側(cè)臥位　11.36±2.64　?。?.05（-1.473）

3 討 論

3.1 測(cè)量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)

3.1.1 排除干擾因素：科室制定操作的統(tǒng)一測(cè)量中心靜脈流程，工作2年以上、技術(shù)操作熟練的護(hù)士執(zhí)行，必要時(shí)由醫(yī)生陪同。保證輸液器、中心靜脈壓測(cè)量尺等等材料都是同一規(guī)格的。

3.1.2 每次測(cè)量前要進(jìn)行零點(diǎn)校對(duì)，保證液路通暢，若有多路輸液通道要關(guān)閉，測(cè)量CVP的輸液器每日更換1次，若不通暢時(shí)，絕對(duì)禁止用注射器用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生血凝塊進(jìn)入血循環(huán)，引起心梗，肺栓塞，腦梗塞等不良后果。

3.1.3 在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)，要在患者安靜的狀態(tài)下，避免患者躁動(dòng)，體位變化可能引起留置中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度的改變而影響其中心靜脈壓值[4]。

3.1.4 中心靜脈穿刺處注意消毒，定時(shí)更換貼膜，若有滲液或懷疑有污染，及時(shí)更換，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

3.1.5 三通開(kāi)關(guān)數(shù)量對(duì)中心靜脈壓測(cè)量也有影響：由于危重癥患者輸液量大而且種類(lèi)多，為了便于輸液，在中心靜脈導(dǎo)管上往往接不同數(shù)量的三通，因此，我們?cè)跍y(cè)量中心靜脈壓時(shí)不要接三通，如緊急情況下使用數(shù)量也不應(yīng)該超過(guò)兩個(gè)，使用結(jié)束應(yīng)盡快撤離[1]。臨床研究表明，三通數(shù)量的增加，不便于固定，使得管道緊密性存在隱患，容易脫落引起出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3.1.6 使用血管活性藥物對(duì)中心靜脈壓的測(cè)量準(zhǔn)確性也有影響：在重癥監(jiān)護(hù)病房，多數(shù)患者都有輸注血管活性藥物，血管活性藥物有收縮或舒張血管作用，如使用多巴胺、去甲腎上腺素，硝酸甘油等血管活性藥物 能夠改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器的血液灌注，對(duì)血壓、中心靜脈壓等都有顯著的影響[1-3]。

3.2 側(cè)臥位測(cè)量中心靜脈壓的意義

目前測(cè)量中心靜脈壓要求處于平臥位，而臨床上參考值范圍也是選擇此體位測(cè)量值為標(biāo)準(zhǔn)。而側(cè)臥位有利于預(yù)防壓瘡及壓瘡的治療，同時(shí)也可減少誤吸的發(fā)生率，減少外科術(shù)后感染發(fā)生率，可縮短重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)臥位時(shí)較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓的變化不明顯；右側(cè)臥位時(shí)較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓的值偏高動(dòng)波在2～4 cmH20，不必要頻繁體位改變對(duì)于不能耐受平臥位的患者可能會(huì)造成不利影響，可通過(guò)在側(cè)臥位的CVP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反映患者病情變化，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3 三種體位中心靜脈壓測(cè)量值之間存在差異

本研究顯示，側(cè)臥位測(cè)得中心靜脈壓的值較平臥位相比不全有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右側(cè)臥位測(cè)得中心靜脈壓的值較平臥位相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右側(cè)臥位較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓的值偏高，左側(cè)臥位較平臥位測(cè)得的中心靜脈壓值、左側(cè)臥位較右臥位測(cè)得的中心靜脈壓值的變化不明顯，對(duì)危重癥患者中心靜脈壓測(cè)量可選擇側(cè)臥位體位進(jìn)行測(cè)量，但是應(yīng)將所測(cè)得的中心靜脈壓值轉(zhuǎn)化為平臥位時(shí)的中心靜脈壓，以解決可保持危重患者體位不變,以維持生命體征平穩(wěn)，增加患者的安全性和舒適性，減少護(hù)理人員的工作量。

4 結(jié) 語(yǔ)

本研究顯示，患者在側(cè)臥位測(cè)得的CVP值與平臥位相比差別不全有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病例數(shù)還是較少，若加大樣本量及排除其他干擾因素，也許更有說(shuō)服力。測(cè)量不同體位中心靜脈壓，具有一定的臨床監(jiān)測(cè)可行性和評(píng)估病情變化等作用，同時(shí)可增加患者的安全性、舒適性，維持患者生命體征平穩(wěn)，減少護(hù)理人員工作量。

[1] 俞海萍,彭幼清,郭海燕,等,三種不同體位對(duì)心功能不全患者中心靜脈壓的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):461.

[2] 侯 穎,李雪梅.CVP技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科休克患者救治時(shí)的臨床應(yīng)用效果研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(18):157-158.

[3] 高 敏,李曉芳,程青虹.不同體位對(duì)機(jī)械通氣患者中心靜脈壓測(cè)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(7):622-623.

[4] 劉鳳芝.中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(7):122-123.