趙東芳 杜艷梅 張曉莉

老年患者血管硬化，重要臟器的血流灌注對(duì)灌注壓力的依賴性明顯增強(qiáng)，維護(hù)血壓對(duì)確保重要臟器的血流供應(yīng)及氧供需平衡維持至關(guān)重要［1］。蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉 CSEA）具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、阻滯完善等特點(diǎn)，臨床上廣泛用于老年患者骨科下肢手術(shù)。但老年患者交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損和動(dòng)脈彈性降低，接受椎管內(nèi)麻醉時(shí)更容易發(fā)生低血壓［2］。α1-受體興奮劑甲氧明在升高血壓的同時(shí)，對(duì)心率影響較小，具有一定的心肌保護(hù)作用［3］。本資料擬在老年患者腰硬聯(lián)合麻醉前預(yù)注和麻醉后出現(xiàn)低血壓時(shí)補(bǔ)救性給予小劑量甲氧明，使老年患者腰硬聯(lián)合麻醉后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最佳給藥時(shí)機(jī)和劑量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年5月在本院行骨科下肢手術(shù)的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證；嚴(yán)重心腦血管疾病史；基礎(chǔ)心率＜60次/min；對(duì)甲氧明過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)注甲氧明組（M組）和補(bǔ)救靜脈注射（簡(jiǎn)稱靜注）甲氧明組（N組），每組各30例。M組男20例，女10例；年齡67～80歲，平均（71.5±3.4）歲；體質(zhì)量48～73kg，平均（60.8±4.7 kg）。N組男18例，女12例；年齡65～78歲，平均（69.5±5.2）歲；體質(zhì)量51～75kg，平均（65.2±4.9）kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)北京市平谷區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h。入手術(shù)室后常規(guī)靜脈輸液并監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），取穩(wěn)定5min后數(shù)值作為麻醉前基礎(chǔ)值。將甲氧明注射液［諾復(fù)康，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，規(guī)格：10mg/支］10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋為0.5mg/ml備用。兩組均采用L2-3或L3-4腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.5%的羅哌卡因8～10mg緩慢推注，麻醉平面控制在T10以下。M組完成腰硬聯(lián)合麻醉后即刻，緩慢（30s）靜脈注射甲氧明1mg，觀察循環(huán)變化。N組注入麻醉藥后即刻不給予甲氧明，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降幅度＞15%或SBP＜90mmhg時(shí)給予靜注甲氧明1mg。兩組如經(jīng)上述處理后，仍出現(xiàn)低血壓給予追加甲氧明1mg，若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，則給予阿托品0.3～0.5mg，維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后 10 min（T2）、及麻醉后 15 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR變化情況。觀察并記錄兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：組內(nèi)與T0比較，*P＜0.05；與N組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）M組（n=30） T0 135.8±15.4 76.4±8.5 82.6±6.8 T1 120.5±16.6*# 58.8±5.9*# 70.5±4.7 T2 122.3±17.8*# 62.3±6.4*# 66.1±5.4 T3 125.5±15.7* 65.9±5.4* 72.1±3.6 T4 133.6±14.3 77.6±9.3 80.5±6.2 N組（n=30） T0 133.2±16.7 77.5±6.8 84.4±5.9 T1 105.7±11.5* 46.3±8.2* 71.7±7.6 T2 110.3±10.9* 50.7±7.7* 65.8±6.6 T3 120.7±13.5 60.4±6.9 72.5±6.3 T4 134.1±14.8 72.7±5.7 78.8±4.9

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

CSEA是近年來(lái)應(yīng)用廣泛的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉比較，其不僅具有麻醉范圍大、易控制的特點(diǎn)，而且還具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、術(shù)后不良反應(yīng)少等特點(diǎn)［4］。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯交感神經(jīng)后血管擴(kuò)張、靜脈淤血，回心血量減少繼而血壓下降，有文獻(xiàn)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓在老年人中多發(fā)［5］。老年人的機(jī)體功能逐漸衰退，在日常生活中發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)大，因跌倒所引發(fā)的骨折也常見(jiàn)［6］。老年患者自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關(guān)［1］。所以如何防治老年腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓，成為近年臨床麻醉研究熱點(diǎn)課題。

甲氧明由于對(duì)α1受體的高選擇性激動(dòng)作用，一方面收縮小動(dòng)脈，使主動(dòng)脈舒張壓增高，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心肌血流灌注，同時(shí)由于不興奮心肌，通過(guò)升壓反射性引起心率減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌保護(hù)［7］。本資料結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)點(diǎn)兩組的SBP、DBP相比T0均有不同程度下降，但預(yù)注甲氧明組血壓較麻醉前下降幅度較小，補(bǔ)救靜脈注射甲氧明組血壓組內(nèi)和組間比較均顯著下降，可見(jiàn)靜脈預(yù)注甲氧明可以緩解蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后血壓下降的幅度，使患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。預(yù)注甲氧明組患者的惡心嘔吐、低血壓和心悸等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于補(bǔ)救靜脈注射甲氧明組。兩組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均較低，且組間比較無(wú)明顯差異，印證了甲氧明升壓作用溫和，與去氧腎上腺和去甲腎上腺素相比，較少出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起的心率顯著減慢。同時(shí)與本研究采用最小劑量甲氧明1mg靜脈注射對(duì)心血管作用影響較小有關(guān)。

總之，靜脈預(yù)注小劑量甲氧明防治老年患者腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓效果確切，比出現(xiàn)低血壓后補(bǔ)救靜脈注射甲氧明更能維持老年患者的循環(huán)穩(wěn)定。但麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充容量，控制局麻藥總用量，也需引起麻醉醫(yī)生高度關(guān)注。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)α1激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家組．α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)(2017版)．臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(2):186-192．

［2］ 鄧小明,姚尚龍,于布為,等．現(xiàn)代麻醉學(xué)．第四版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1579-1581．

［3］ 任柏林．靜脈預(yù)注小劑量甲氧明預(yù)防老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期低血壓的療效觀察．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(1):137-138．

［4］ Izumi S,Muano T,Mori A,et al．Common carotid artery stiffness,cardiovascular function and lipid metabolism after menopause．Life Sci,2012,78(15):1696-1701．

［5］ Ledowski T,Preuss J,Kapila R,et al．Skin conductance as a means to predict hypotension following spina lanaesthesia．Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(10):1342-1347．

［6］ 李蕊．羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用．中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(1):72-73．

［7］ 李黎,姜麗華,顧士敏,等．靜脈預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉低血壓的防治效果．臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(10):1001-1003．