陳衛(wèi)挺 陳英姿★ 陳仁輝 陶福正 王和浩

創(chuàng)傷患者的救治是當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重要難題［1-3］，而氣胸是創(chuàng)傷患者較為常見的合并癥，常見于胸部鈍性及銳性創(chuàng)傷。其中鈍性創(chuàng)傷發(fā)生率為15%～50%。臨床上常規(guī)使用胸部X線或CT診斷氣胸，而創(chuàng)傷的患者由于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、四肢及頸椎骨折、持續(xù)的心肺復(fù)蘇等，從而給檢查帶來不便。胸部超聲在評估創(chuàng)傷患者氣胸方面是一種有前景的手段，較X線有更高的敏感性和精確性。本研究旨在探索胸部超聲診斷創(chuàng)傷患者氣胸的效果，以評估其在臨床的實(shí)用性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2015年1月1日至2017年6月25日新收住本院重癥醫(yī)學(xué)科的連續(xù)創(chuàng)傷患者52例，其中男29例，女 23例；年齡 19～79歲，平均年齡（51±9）歲；受傷原因：車禍傷24例（46.2%），高處墜落傷10例（19.2%），擠壓傷5例（9.6%），其他外傷13例（25.0%）；52例患者共損傷123處，平均每例2.2處；ISS值為16～40，平均值為（27.3±11.2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ＞18 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成胸部超聲檢查（如廣泛皮下氣腫、肺氣腫、胸部開放傷等影響超聲成像）；對照的檢查手段不能實(shí)施，或與超聲檢查間隔時(shí)間＞3h。

1.2 方法 采用前瞻性、雙盲對照研究。對所有初入ICU的創(chuàng)傷患者進(jìn)行胸部超聲檢查，檢查時(shí)患者采取平臥位，依次探查前胸、側(cè)胸部，辨認(rèn)并比較雙側(cè)的超聲征象。超聲征象：（1）A線，與胸膜線平行、重復(fù)出現(xiàn)的數(shù)條高回聲線，其間距等于皮膚至胸膜線的距離。（2）肺滑行，胸膜線上臟層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相對于壁層胸膜的滑動(dòng)，M型超聲上表現(xiàn)為特征性的沙灘征，由臟層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)與壁層胸膜行成相對運(yùn)動(dòng)，在M模式下表現(xiàn)為沙灘征，也稱為海岸征。（3）條碼征：氣胸時(shí)，M模式顯示為數(shù)條平行的水平線，提示胸膜線及以下部位無任何移動(dòng)，也稱為“平流層征”。（4）B線，從胸膜線垂直發(fā)出的激光束樣高回聲條，直達(dá)屏幕邊緣，由于肺泡和間質(zhì)存在水腫液的緣故，也成為“彗尾征”。（5）肺點(diǎn)征，氣胸時(shí)，M模式下海岸征與條碼征之間的臨界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)，是診斷氣胸的特殊超聲征象。本次研究的氣胸診斷以“肺滑行”和“彗尾征”均消失為準(zhǔn)［4-5］。見圖1、2。采用GE LogiQ e便攜式超聲診斷儀，10MHz線陣探頭?；颊咭蚱は路e氣、胸部開放傷等原因而導(dǎo)致超聲不能清楚成像的予以排除。胸部CT和DR檢查在3h內(nèi)完成，由專門設(shè)立不同的兩位放射科醫(yī)師獨(dú)立出診斷報(bào)告。以胸部CT檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價(jià)超聲診斷氣胸的效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。使用Kappa一致性檢驗(yàn)比較超聲及X線片與CT診斷氣胸的一致性。計(jì)算并比較（χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率檢驗(yàn)）超聲與X線片診斷胸腔的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率和準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肺部M型超聲。A圖為沙灘征，可見肺滑行，正常肺部影像；B圖為平流層征，肺滑行消失，彗尾征消失，提示氣胸

圖2 肺部M型超聲。肺點(diǎn)征，提示氣胸

2 結(jié)果

2.1 胸部CT、超聲及X線片對氣胸的診斷 納入研究的52例接受CT檢查的患者中，證實(shí)氣胸10例12側(cè)；接受超聲檢查的患者中，診斷氣胸8例9側(cè)，3側(cè)胸腔中未能發(fā)現(xiàn)氣胸，考慮可能為2側(cè)氣胸量極少，1側(cè)為廣泛性皮下氣腫；接受X線片檢查的患者中，診斷氣胸5例5側(cè)；使用配對資料McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示，胸部超聲與CT對氣胸診斷的一致程度高，而胸部X線片與CT對氣胸診斷的結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 以CT為金標(biāo)準(zhǔn)的超聲、X線片對氣胸的診斷結(jié)果（104側(cè)）

2.2 胸部超聲與X線的效能檢測 超聲與X線對氣胸的診斷在敏感性、陰性預(yù)測值、假陽性率及準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 超聲、X線片對52例危重患者氣胸診斷價(jià)值的比較（%）

3 討論

胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷住院治療的患者1/3，且創(chuàng)傷患者中20%～25%的死亡原因是由于胸部創(chuàng)傷，其中70%是胸部鈍挫傷患者，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理是減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。臨床上通常使用床旁胸片診斷氣胸，但I(xiàn)CU危重患者行X線檢查時(shí)通常只能采取仰臥位，相關(guān)報(bào)道結(jié)果顯示仰臥位檢查有7%～30%的氣胸不能被發(fā)現(xiàn)［6］。

胸部CT是診斷氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。但國內(nèi)絕大部分醫(yī)院無床旁CT，需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，而創(chuàng)傷患者有血情況下不適合搬動(dòng)，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需呼吸支持患者有較大的風(fēng)險(xiǎn)。因而限制了胸部CT檢查在危重患者氣胸診斷中的應(yīng)用。床旁超聲具有無創(chuàng)、方便快捷、經(jīng)濟(jì)有效、易重復(fù)獲取結(jié)果及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上使用的越來越普遍。目前在急危重癥領(lǐng)域尤其是ICU醫(yī)師，在使用床旁超聲檢查協(xié)助快速診斷、處理上有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

本資料結(jié)果顯示，胸部CT檢查診斷氣胸10例12側(cè)。使用床旁胸部超聲結(jié)果顯示，12側(cè)氣胸中診斷9側(cè)，92側(cè)對照的胸腔中有1側(cè)為假陽性，診斷的敏感性為75.0%、特異性為98.9%、陽性預(yù)測值90.0%、陰性預(yù)測值96.8%、準(zhǔn)確性為96.2%。在以床旁X線片為對照，結(jié)果顯示，12側(cè)氣胸中診斷出5側(cè)，敏感性為41.7%。同時(shí)本資料結(jié)果顯示，胸部超聲診斷氣胸的敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性均明顯高于X線片（P均＜0.05），而McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示，超聲與CT診斷氣胸的一致程度顯著高于X線片。

當(dāng)然，本研究尚存在不足之處，其一，研究中有創(chuàng)傷患者伴有皮下積氣，超聲波不能穿透氣體，不能清楚成像而影響判斷，而皮下積氣完全吸收時(shí)間長，使用床旁超聲檢查將延誤患者診療。但臨床上發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)首先會(huì)考慮氣胸的發(fā)生，因此避免了因不能及時(shí)診療而造成不良后果。其二，研究中有創(chuàng)傷患者，既往有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，肺氣腫形成后肺泡長期處于擴(kuò)張狀態(tài)而活動(dòng)度減少，因此不能清晰的觀察到肺滑行及沙灘征，影響判斷，部分此類患者使用更高頻率的線陣探頭可看清，但大多數(shù)患者仍不能清晰成像。本研究結(jié)果雖已具有較高的敏感性和特異性，但仍因上述原因限制臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。目前國內(nèi)外關(guān)于肺部超聲的文獻(xiàn)包括急診床旁肺部超聲（BLUE流程）、重癥肺部超聲（LUCI流程）等經(jīng)典流程均未有對肺氣腫的評估和鑒別。因此，未來需進(jìn)一步加強(qiáng)對此方面的研究，可顯著提升肺部超聲的實(shí)用性。

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［4］ Lichtenstein DA．Lung ultrasound in the critically ill．Annals of Intensive Care,2014,17(1):1-12．

［5］ Lichtenstein DA．Lung Ultrasound in the Critically Ill:Springer International Publishing,2016．

［6］ Soldati G,Testa A,Pignataro G,et al．The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax．Ultrasound in Medicine &Biology,2006,32(8):1157-1163．

［7］ Abdalla W, Elgendy M, Abdelaziz AA, et al． Lung ultrasound versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax in critically ill patients: a prospective,single-blind study．Saudi Journal of Anaesthesia, 2016,10(3):265．