——吳玉燕　關(guān)亞慶　王　平　王　蕾　閆淑娟　薛　峰　郎紅娟

1　主題選定

組織全體圈員開會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)列出問(wèn)題點(diǎn)，選出5個(gè)備選主題，運(yùn)用5-3-1評(píng)價(jià)法進(jìn)行篩選，篩選維度包括上級(jí)重視程度(30%)、可行性(15%)、迫切性(15%)、圈能力(40%)。經(jīng)過(guò)全體圈員投票，最終選出本期活動(dòng)主題為：降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率。

名詞定義：氣管插管即臨床上為促進(jìn)患者氣道通暢，將一種特制導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。氣管插管并發(fā)癥即患者留置氣管插管期間，出現(xiàn)與之有關(guān)的異常情況，包括堵管、移位、感染、口唇擠壓傷、脫管、氣道黏膜損傷等。

衡量指標(biāo)：因并發(fā)癥發(fā)生與氣管插管留置時(shí)間有相關(guān)性，故不能以氣管插管患者數(shù)為樣本量，以避免查檢期間患者留置時(shí)間長(zhǎng)短差異對(duì)并發(fā)癥發(fā)生項(xiàng)數(shù)的影響。以查檢期間留置氣管插管總天數(shù)為樣本量(時(shí)間不足24小時(shí)按1天計(jì)算)。項(xiàng)目中出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)量為缺陷項(xiàng)數(shù)，同一患者可出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥，按并發(fā)癥數(shù)量計(jì)算缺陷項(xiàng)數(shù)。氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量÷留置氣管插管總天數(shù)×100%。

選題背景：神經(jīng)外科ICU收治患者多為特重型顱腦損傷、腦出血、腦血管意外等，且多為意識(shí)障礙。

圖2　出現(xiàn)氣道黏膜損傷原因分析

圖3　出現(xiàn)口唇擠壓傷原因分析

2016年9月-11月神經(jīng)外科共收治1 268位患者，其中氣管插管人數(shù)為454人，插管率為35.80%。據(jù)臨床觀察，患者留置氣管插管時(shí)間多數(shù)超過(guò)5天，拔管后患者出現(xiàn)不同程度的口唇潰爛、血性分泌物、聲音嘶啞等現(xiàn)象。對(duì)此類患者常規(guī)行氣管鏡取樣痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示，感染率明顯高于無(wú)人工氣道患者，且留置氣管插管患者多數(shù)比較煩躁，脫管風(fēng)險(xiǎn)較高?？剖医?jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，采取了相應(yīng)預(yù)防措施，但效果不佳。氣管插管是危重患者急救的首要措施，也是危重患者氣道通暢的基礎(chǔ)措施[1]。氣管插管患者發(fā)生誤吸比例為8.62%～10.48%[2]。在ICU 患者中，由于多種抗菌藥物的大量使用或患者自身免疫功能低下，口腔內(nèi)細(xì)菌定值概率高達(dá)70%～75%，如果口腔護(hù)理不到位，易導(dǎo)致定值細(xì)菌進(jìn)入肺部，引起VAP(Ventilator Associated Pneumonia,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)發(fā)生[3]，且自行拔管或插管脫落達(dá)5.4%～15.5%[4]，留置氣管插管時(shí)間與口唇擠壓傷概率呈正相關(guān)[5]，咽部不適為最常見并發(fā)癥[6]。在臨床實(shí)際中，往往過(guò)多關(guān)注非計(jì)劃性拔管、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)氣管插管固定引起的口唇擠壓傷、氣道黏膜損傷等常見并發(fā)癥關(guān)注較少。因此，降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

2　活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

3.1　相關(guān)流程分析(圖1)

3.2　現(xiàn)狀查檢

繪制查檢表，圈員擔(dān)任調(diào)查員，通過(guò)討論、資料查詢、數(shù)據(jù)收集等方法進(jìn)行回顧性調(diào)查。收集神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2016年12月21日—2017年1月3日留置氣管插管總天數(shù)340天，發(fā)生氣道黏膜損傷23例、口唇擠壓傷18例、誤吸8例、感染5例、其他3例，氣管插管患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.76%。其中，氣道黏膜損傷、口唇擠壓傷、誤吸占85.97%，依據(jù)80/20法則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

圖1　氣管插管流程

4　目標(biāo)設(shè)定

全體圈員依據(jù)5-3-1評(píng)分法，從工作年限(40%)、學(xué)歷(10%)、職稱(20%)、品管經(jīng)驗(yàn)(30%)4方面對(duì)自身能力進(jìn)行打分，計(jì)算得出圈能力為85%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=16.76%-(16.76%×85.97%×85%)=4.51%，改善幅度為73.09%。

5　 解析

5.1　原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2　要因確認(rèn)

全體圈員依據(jù)5-3-1評(píng)分法進(jìn)行要因圈選，總分60分，依據(jù)80/20法則，48分以上為要因。

圖4　出現(xiàn)誤吸原因分析

選定氣道黏膜損傷要因?yàn)椋横t(yī)務(wù)人員操作能力參差不齊，患者霧化方法不對(duì)癥，氣道監(jiān)測(cè)評(píng)估不及時(shí)，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位。

選定口唇擠壓傷要因?yàn)椋横t(yī)務(wù)人員操作能力參差不齊，患者原發(fā)病影響，固定器固定松緊度不合適，氣道監(jiān)測(cè)評(píng)估不及時(shí)。

選定誤吸要因?yàn)椋簹獾辣O(jiān)測(cè)評(píng)估不及時(shí)，口腔護(hù)理落實(shí)不到位，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位。

5.3　真因驗(yàn)證

針對(duì)要因，制定真因驗(yàn)證表，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。2017年1月9日-1月15日留置氣管插管總天數(shù)為168天，共計(jì)發(fā)生缺陷項(xiàng)數(shù)82項(xiàng)。其中，氣道監(jiān)測(cè)評(píng)估不及時(shí)23項(xiàng)，口腔護(hù)理落實(shí)不到位20項(xiàng)，集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位12項(xiàng)，霧化方法不對(duì)癥10項(xiàng)，操作能力參差不齊7項(xiàng)，累計(jì)百分比達(dá)87.80%，為真因。

6　 對(duì)策擬定(表1)

7　對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：醫(yī)護(hù)協(xié)同

改善前：(1)管理層及臨床護(hù)士對(duì)并發(fā)癥不重視；(2)臨床氣管插管醫(yī)護(hù)人員責(zé)任不明確；(3)護(hù)理人員離職后未及時(shí)補(bǔ)充，人力資源不足，工作量大。

對(duì)策實(shí)施：(1)成立由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)組成的前饋管理監(jiān)督小組，每日由專人進(jìn)行臨床督導(dǎo)。(2)科學(xué)排班，固定專人負(fù)責(zé)支氣管鏡吸痰配合工作。(3)成立臨床氣道護(hù)理小組，由責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，每天輪流評(píng)估氣管插管患者并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)情況并進(jìn)行質(zhì)控。(4)完善醫(yī)護(hù)一體制度，明確規(guī)定氣道管理師參與部分氣管插管臨床護(hù)理操作過(guò)程。(5)建立醫(yī)護(hù)交流平臺(tái)(醫(yī)護(hù)一體微信群)，每班反饋人工氣道患者痰液、肺部及并發(fā)癥情況，班班交接。

效果確認(rèn)：工作人員責(zé)任感及主動(dòng)干預(yù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，患者氣管插管移位及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率從16.76%降低為13.57%。

對(duì)策二：修訂制度及流程

改善前：(1)氣管插管口腔護(hù)理流程及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與臨床操作脫節(jié)；(2)氣管插管護(hù)理流程不完善；(3)并發(fā)癥處理預(yù)案不完善；(4)并發(fā)癥評(píng)估量表不全面；(5)護(hù)理人員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不明確；(6)拔管指征與拔管流程不明確。

對(duì)策實(shí)施：(1)完善氣管插管口腔護(hù)理操作規(guī)程及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將口腔護(hù)理方法由擦拭法改為沖洗加擦拭，并增加口腔護(hù)理液選擇種類，沖洗時(shí)可用生理鹽水或乳酸納林格液等。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測(cè)操作規(guī)程及考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于氣道反應(yīng)嚴(yán)重的患者，可以在氣囊內(nèi)注入0.5ml利多卡因[7]，緩解患者不適。(3)完善預(yù)防氣管插管并發(fā)癥相關(guān)制度流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)于氣管插管患者口唇出現(xiàn)的機(jī)械性損傷、黏膜損傷及誤吸做出明確說(shuō)明，及時(shí)采取相應(yīng)措施，并在病歷中體現(xiàn)。(4)制定人工氣道監(jiān)測(cè)評(píng)估觀察量表，責(zé)任護(hù)士每班動(dòng)態(tài)評(píng)估。(5)制定氣管插管規(guī)范化固定流程標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于氣管插管患者采用“回”字型敷料，預(yù)防口唇擠壓傷。(6)修訂責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、基礎(chǔ)護(hù)理班工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)氣管插管并發(fā)癥的督查。(7)根據(jù)科室實(shí)際，制定氣管插管患者插管及拔管流程。

效果確認(rèn)：氣管插管患者口腔護(hù)理合格率達(dá)92%，氣管插管口唇擠壓傷發(fā)生率降低為90.48%，患者主訴插管造成咽部不適感明顯降低。

對(duì)策三：業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核

改善前：(1)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)缺乏；(2)護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力參差不齊；(3)護(hù)理人員工作年限有差異；(4)護(hù)理培訓(xùn)趨于“填鴨式”；(5)傳統(tǒng)考核方法過(guò)于機(jī)械化。

對(duì)策實(shí)施：(1)根據(jù)護(hù)理人員分級(jí)情況制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，分別開展人工氣道管理相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)，氣管插管患者口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測(cè)及吸痰等操作培訓(xùn)與考核，氣管插管規(guī)范化固定培訓(xùn)及口腔周圍皮膚保護(hù)內(nèi)容培訓(xùn)。(2)采用開放式教學(xué)模式，如示教及反示教、情境再現(xiàn)示教、共同參與討論式教學(xué)等，充分鍛煉醫(yī)護(hù)人員臨床應(yīng)變能力，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。(3)考核標(biāo)準(zhǔn)趨于系統(tǒng)化、整體化，在考核中結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)置不同障礙，使考試內(nèi)容更生動(dòng)、更實(shí)用。(4)選派護(hù)理骨干參加氣道管理培訓(xùn)班。

表1對(duì)策擬定

真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u(píng)價(jià)(分)可行性經(jīng)濟(jì)性時(shí)效性圈能力總分采納負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間對(duì)策編號(hào)氣道監(jiān)測(cè)評(píng)估不及時(shí)建立氣道管理小組田博50524450196√馮小云監(jiān)護(hù)室2017．02．01-02．05對(duì)策一完善各班工作流程文淑會(huì)52505252206√田寶娟資料室2017．02．06-02．14對(duì)策二建立醫(yī)護(hù)交流平臺(tái)張蕾48505048196√馮小云監(jiān)護(hù)室2017．02．06-02．08對(duì)策一完善相關(guān)制度流程田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．02．15-02．19對(duì)策二口腔護(hù)理落實(shí)不到位改善口腔護(hù)理方法井文婷44545244194√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．02．20-02．22對(duì)策二增加口護(hù)液種類文淑會(huì)52504852202√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．02．20-02．22對(duì)策二明確口腔護(hù)理時(shí)機(jī)王蕾44505244190×完善氣管插管口腔護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)關(guān)亞慶50485050198√田寶娟資料室2017．02．23-02．28對(duì)策二集束化護(hù)理用具落實(shí)不到位改進(jìn)氣管插管固定裝置王平52505252206√張博監(jiān)護(hù)室2017．03．23-03．28對(duì)策四改進(jìn)臨床標(biāo)識(shí)牌、約束裝置閆淑娟48505048196√張蕾監(jiān)護(hù)室2017．03．29-03．31對(duì)策四及時(shí)評(píng)估留置鼻空腸管并更新理念井文婷50484850196√張蕾學(xué)習(xí)室2017．04．01-04．05對(duì)策四采用保護(hù)敷料預(yù)防口唇擠壓傷張博50525050202√田寶娟監(jiān)護(hù)室2017．03．01-03．05對(duì)策二將護(hù)理用具按6S法規(guī)范放置張博50524450196√張蕾監(jiān)護(hù)室2017．04．05-04．09對(duì)策四霧化方法不對(duì)癥選擇合適的霧化裝置郭少春48505042190×制定合理的霧化方案馮小云48545244198√張蕾學(xué)習(xí)室2017．04．06-04．09對(duì)策四制定相關(guān)制度規(guī)范田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．03．01-03．05對(duì)策二操作能力參差不齊制定操作培訓(xùn)計(jì)劃馮小云44545244194√文淑會(huì)資料室2017．03．06-03．07對(duì)策三進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，改進(jìn)教學(xué)方法張蕾52504852202√文淑會(huì)學(xué)習(xí)室2017．03．07-03．12對(duì)策三加強(qiáng)理論及操作考核王平52545452212√文淑會(huì)監(jiān)護(hù)室2017．03．13-03．19對(duì)策三邀請(qǐng)專家進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)關(guān)亞慶50485050198√文淑會(huì)學(xué)習(xí)室2017．03．20-03．22對(duì)策三

注：全體圈員就每一評(píng)分項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、時(shí)效性、圈能力進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分240分，依80/20法則，192分以上為可行對(duì)策，共圈選出18個(gè)對(duì)策，合并為4個(gè)對(duì)策群組。

效果確認(rèn)：護(hù)理人員氣管插管口腔護(hù)理操作考核100%合格，理論知識(shí)水平大幅度提高，專項(xiàng)考核平均成績(jī)達(dá)90分。

對(duì)策四：用具改進(jìn)

改善前：(1)吸痰方法及時(shí)間缺乏個(gè)性化；(2)患者咽部不適發(fā)生率高；(3)護(hù)理耗材多樣，與臨床脫節(jié)；(4)霧化藥液選擇多樣；(5)警示牌不清晰；(6)氣管插管用具及護(hù)理用物放置不合理。

對(duì)策實(shí)施：(1)根據(jù)患者病情采用100 mmHg～150 mmHg低負(fù)壓不間斷式吸痰法，每次操作時(shí)間以徹底吸盡氣道內(nèi)分泌物為準(zhǔn)。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于咽部嚴(yán)重不適者可注入0.5ml利多卡因。(3)氣管插管前使用利多卡因涂抹插管，根據(jù)不同患者霧化用藥、時(shí)機(jī)、目的制定科學(xué)的霧化方案，最大程度地降低患者咽部不適感；對(duì)于留置氣管插管時(shí)間大于12小時(shí)的患者，及時(shí)給予持續(xù)霧化吸入。(4)針對(duì)不同患者，制定合適的霧化方案，選用合適的霧化裝置及霧化藥液，將手機(jī)支架應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)ICU昏迷患者持續(xù)霧化。(5)自制新型警示標(biāo)識(shí)牌，分為紅、黃、綠3欄，根據(jù)危重病情相關(guān)的急、中、緩事件分欄放置。(6)自制新型約束裝置，改進(jìn)臨床上常用帶狀約束帶，最大程度地減輕患者約束不適感。(7)對(duì)于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估后及時(shí)留置鼻空腸管，預(yù)防誤吸。(8)根據(jù)患者選擇不同的固定方式，對(duì)現(xiàn)有的固定器進(jìn)行改進(jìn)，減少口唇部機(jī)械性損傷，緩解患者不適。(9)將氣管插管用具及護(hù)理用物按照6S法進(jìn)行規(guī)范放置，方便臨床使用。

效果確認(rèn)：患者不適感和氣道黏膜損傷率降低，機(jī)械性損傷發(fā)生率降低，臨床護(hù)士工作效率提高。

8　效果確認(rèn)

依據(jù)查檢表，收集神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2017年4月10日-23日留置氣管插管總天數(shù)337天，發(fā)生氣道黏膜損傷6例、機(jī)械性損傷3例、誤吸2例、感染2例、其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.15%，目標(biāo)達(dá)成率為102.94%，進(jìn)步率為75.24%。

表2活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定結(jié)合實(shí)際，選題迫切性強(qiáng)所選項(xiàng)目具有科室局限性活動(dòng)計(jì)劃擬定使用甘特圖手法熟練，責(zé)任具體到人，時(shí)間規(guī)劃合理根據(jù)計(jì)劃完成工作，提高圈員執(zhí)行力現(xiàn)狀把握能夠準(zhǔn)確鎖定活動(dòng)改善重點(diǎn)采用多種數(shù)據(jù)收集方法，增強(qiáng)說(shuō)服力目標(biāo)設(shè)定科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)定圈能力進(jìn)一步發(fā)掘圈員潛能，提高圈能力解析能結(jié)合臨床實(shí)踐，熟練運(yùn)用魚骨圖等品管手法，主次要因分析全面全面提高圈員及科室成員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力對(duì)策擬定提出對(duì)策針對(duì)性強(qiáng)，臨床操作性強(qiáng)缺乏創(chuàng)新對(duì)策實(shí)施與檢討責(zé)任到人，任務(wù)明確，分工協(xié)作，并能及時(shí)分析、檢討、改進(jìn)溝通能力有待加強(qiáng)效果確認(rèn)通過(guò)資料收集和數(shù)據(jù)比較等，使改善效果更具說(shuō)服力，同時(shí)增強(qiáng)了圈員自信心繼續(xù)努力，再創(chuàng)佳績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序使確認(rèn)有效的策略制度化、流程化，更加簡(jiǎn)潔明了，方便學(xué)習(xí)，可行性強(qiáng)有些對(duì)策未能標(biāo)準(zhǔn)化圈會(huì)運(yùn)作情形全體圈員積極性高，責(zé)任心強(qiáng)，能積極主動(dòng)完成任務(wù)，每次會(huì)議能按時(shí)參加豐富圈會(huì)形式，縮短圈會(huì)時(shí)間，提高圈會(huì)效率遺留問(wèn)題危重癥患者急救時(shí)，氣管插管時(shí)的配合護(hù)理流程需持續(xù)改進(jìn)

與此同時(shí)，活動(dòng)后，圈員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、和諧度、品管手法運(yùn)用、專業(yè)素養(yǎng)、責(zé)任榮譽(yù)等方面均有明顯提升。

9　 標(biāo)準(zhǔn)化

將本次活動(dòng)的有效對(duì)策及改善后的操作方法加以標(biāo)準(zhǔn)化，共形成4份標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書：(1)氣管插管患者并發(fā)癥預(yù)防流程；(2)氣管插管規(guī)范化固定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；(3)氣管插管口腔護(hù)理技術(shù)操作作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；(4)氣囊壓力監(jiān)測(cè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書。

10　檢討與改進(jìn)(表2)

[1]王元華.ICU內(nèi)患者氣管插管的時(shí)機(jī)、策略及并發(fā)癥發(fā)生率探討[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(14)：111-113.

[2]郭旋，董士民，卞曉華，等.重復(fù)氣管插管對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].臨床誤診誤治，2017，30(2)：55-58.

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