——龔偉偉　趙太宏　朱一俊　肖雨龍　業(yè)海燕

2015年9月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出“以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系”[1]。江蘇省和南京市衛(wèi)生計(jì)生委也相繼提出“2015年、2016年、2017年由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向二、三級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診率分別不超過70%、50%和40% ，到2017年底，基本建立‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)’的就醫(yī)新格局”[2-3]。分級診療作為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，建立城鄉(xiāng)間、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體是分級診療工作的必然要求。

表1緊密型與松散型不同職稱醫(yī)師三基知識水平考試成績差值比較

內(nèi)容職稱人數(shù)(人)成績差值(緊密型組-松散型組)統(tǒng)計(jì)量理論成績副高621．17±14．18MS組間=414．29主治914．78±14．22MS組內(nèi)=279．71住院1526．87±18．76F=1．481合計(jì)3022．10±17．00P>0．05實(shí)踐成績副高63．83±5．56MS組間=115．61主治97．11±4．57MS組內(nèi)=30．94住院1510．87±6．06F=3．74合計(jì)308．33±6．06P<0．05總成績副高625．00±13．68MS組間=816．77主治921．89±5．04MS組內(nèi)=266．73住院1537．73±17．84F=3．06合計(jì)3030．43±17．45P<0．05

南京市第一醫(yī)院是一家三級甲等綜合性公立醫(yī)院，患者主要來自周邊區(qū)縣以及安徽等地，加之醫(yī)院心內(nèi)科與心胸外科均為國家級重點(diǎn)學(xué)科(專科)，來自全國各地的心臟病患者均慕名而來，醫(yī)院患者中老年性、慢性病比例較高，長期壓床病患者、無治療價(jià)值患者增多，造成醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率緩慢，個(gè)別病區(qū)出現(xiàn)一床難求的現(xiàn)象。

筆者發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)聯(lián)體的研究多集中于體制機(jī)制、運(yùn)營方式、工作效率、雙向轉(zhuǎn)診、績效評估等方面的研究，較少觀察醫(yī)聯(lián)體工作在提升基層醫(yī)師能力等方面的作用[4-8]。本研究通過醫(yī)院組織的醫(yī)聯(lián)體三基理論知識水平和實(shí)踐能力競賽，重點(diǎn)觀察和比較了不同醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)師能力提升的差異。

1　資料與方法

1.1　三級競賽內(nèi)容

分為理論部分和實(shí)踐技能部分。理論部分包括內(nèi)、外、婦、兒、急診、中醫(yī)、醫(yī)學(xué)法律、抗菌藥物合理使用、院感知識、醫(yī)院診療規(guī)章制度等。選擇范圍包括《江蘇省三基訓(xùn)練競賽題庫》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫》(中級、副高)等。實(shí)踐技能部分包括影像學(xué)讀片、心電圖診斷、入院患者查體、首次病程記錄等。

1.2　題型設(shè)置與計(jì)分方法

理論部分為單項(xiàng)選擇題，共160題，每題1分，總分160分，考試時(shí)間60分鐘；實(shí)踐技能由核心醫(yī)院專家組(共5名，內(nèi)、外、婦、兒、管理各1名)從臨床診斷、處理方案、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面共同評分，總分40分。

1.3　研究對象及分組

分為緊密型醫(yī)聯(lián)體組(以下簡稱“緊密型組”)和松散型醫(yī)聯(lián)體組(以下簡稱“松散型組”)。每組各30人，其中男32人，女28人；職稱結(jié)構(gòu)方面，副高：主治：住院為2:3:5;年齡方面緊密型組26.31±3.56歲，松散型組28.65±4.12歲(F=30.82，P>0.05,兩組具有可比性)。觀察兩組中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副高醫(yī)師理論和實(shí)踐技能成績。

1.4　統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、參數(shù)估計(jì)，緊密型組和松散型組成績差異采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同職稱醫(yī)師成績比較采用方差分析，以P<0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　三基知識成績比較

緊密型組理論考試成績130.53±11.87分，實(shí)踐能力成績29.37±3.41分，總分159.90±12.27分；松散型組理論考試成績108.43±12.60分，實(shí)踐能力成績21.03±4.62分，總分129.47±14.29分。經(jīng)雙側(cè)t檢驗(yàn)，P<0.05。說明緊密型組的理論考試、實(shí)踐能力和總成績均優(yōu)于松散型組。

2.2　不同職稱醫(yī)師三基知識成績比較

由于緊密型組成績優(yōu)于松散型組，用緊密型組減去松散型組成績得到成績差值。副高醫(yī)師的理論考試成績相差21.17±14.18分，實(shí)踐能力成績相差3.83±5.56分，總成績相差30.43±17.45分。主治醫(yī)師的理論考試成績相差14.78±14.22 分，實(shí)踐能力成績相差7.11±4.57分，總成績相差21.89±5.04分。住院醫(yī)師的理論考試成績相差26.87±18.76 分，實(shí)踐能力成績相差10.87±6.06分，總成績相差37.73±17.84分。方差分析顯示，除了理論成績的提升無組間差異外(P>0.05)，實(shí)踐成績和總成績均有組間差異(P<0.05)，提示不同形式的醫(yī)聯(lián)體在對不同職稱醫(yī)師實(shí)踐能力提升方面是存在差異的(表1)。

表2醫(yī)聯(lián)體實(shí)施情況

醫(yī)聯(lián)體名稱成員單位(個(gè))醫(yī)聯(lián)體形式支援形式醫(yī)院集團(tuán)20松散型專家巡診、雙向轉(zhuǎn)診對口支援、定點(diǎn)醫(yī)院9松散型教學(xué)查房、雙向轉(zhuǎn)診院府合作3緊密型定人駐點(diǎn)幫扶

3　醫(yī)聯(lián)體管理模式及實(shí)踐

3.1　緊密型與松散型醫(yī)聯(lián)體管理模式及特點(diǎn)

緊密型與松散型醫(yī)聯(lián)體的根本區(qū)別是由其權(quán)責(zé)歸屬、體制運(yùn)行機(jī)制決定的。緊密型醫(yī)聯(lián)體對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物實(shí)行統(tǒng)籌管理，形成一個(gè)利益共同體和責(zé)任共同體，但涉及產(chǎn)權(quán)重組、體制機(jī)制改革等問題，操作較難，成本較大，有代表性的是“鎮(zhèn)江模式”[9]。它是一種“縱橫交錯(cuò)”式的緊密型醫(yī)聯(lián)體合作模式，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委作為出資人履行辦醫(yī)職能，成立以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體。松散型醫(yī)聯(lián)體是一種以松散式或契約式的縱向醫(yī)聯(lián)體模式，該模式以管理和技術(shù)為連接紐帶，以1家三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合二級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有代表性的是上?！氨R灣—瑞金”醫(yī)聯(lián)體[10]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，以章程為共同規(guī)范，以管理、技術(shù)為連接紐帶，運(yùn)行結(jié)構(gòu)是以上級政府主管部門為辦醫(yī)主體，醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)為主要決策機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。在資源整合方面，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)柔性流動(dòng)，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，以信息化為基礎(chǔ)，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等。

3.2　醫(yī)聯(lián)體工作實(shí)踐

南京市第一醫(yī)院自2005年起逐步嘗試醫(yī)聯(lián)體工作，先后與周邊地市縣級20余個(gè)二級醫(yī)院建立醫(yī)療集團(tuán)，建設(shè)對口支援、定點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)院。2014年以來，在市域范圍內(nèi)與3個(gè)區(qū)府開展院府合作關(guān)系(表2)。以該院為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體聚焦基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，加強(qiáng)基層醫(yī)療能力承載，理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療流程，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，將集團(tuán)醫(yī)院建設(shè)、對口支援工作、醫(yī)聯(lián)體等各項(xiàng)工作有機(jī)結(jié)合，打造縱向區(qū)域性醫(yī)療中心，助力分級診療工作有效實(shí)施。

4　分析與討論

在三基知識水平考試成績中，理論成績、實(shí)踐成績、總成績3項(xiàng)得分緊密型組和松散型組得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，緊密型組成績明顯優(yōu)于松散型組。比較不同職稱醫(yī)師三基知識水平考試成績發(fā)現(xiàn)，除了理論成績的提升無組間差異外(P>0.05)，實(shí)踐成績和總成績均有組間差異，提示不同形式的醫(yī)聯(lián)體在對不同職稱醫(yī)師實(shí)踐能力提升方面是存在差異的，結(jié)合各組成績差值來看，緊密型醫(yī)聯(lián)體在住院醫(yī)師實(shí)踐能力提升明顯優(yōu)于副高及主治組別。

4.1　緊密型醫(yī)聯(lián)體模式促進(jìn)人力資源有效雙向流動(dòng)

人力資源是醫(yī)療資源中最活躍的資源要素，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源的調(diào)配和使用需要突破用人機(jī)制、科室管理、人員發(fā)展、績效考核等諸多因素的束縛。按照松散型的醫(yī)聯(lián)體支援模式，各自不同機(jī)構(gòu)間技術(shù)水平參差不齊，各級醫(yī)療主體醫(yī)院文化與經(jīng)營理念不一致，致使各級醫(yī)療主體間各謀“己利”“聯(lián)手不連心”。醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院總把一些能力強(qiáng)、水平高的醫(yī)師留在本院，而將能力較低、水平一般的醫(yī)師“支援在外”，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體支援效果低下。同樣核心醫(yī)院由于缺乏人事權(quán)，面對來院進(jìn)修的基層醫(yī)師，很少醫(yī)院能夠做到以提升診療能力、知識技能學(xué)習(xí)為目的，更多的是滿足于完成臨床工作，進(jìn)修學(xué)習(xí)成果不顯著。所以盡管人力資源的雙向流動(dòng)是醫(yī)聯(lián)體的題中之義，但松散型的醫(yī)聯(lián)體管理模式缺乏配套的人力資源獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，只會(huì)造成人力資源效率低，甚至進(jìn)行無效地雙向流動(dòng)。在一些基層醫(yī)院，常常出現(xiàn)核心醫(yī)院醫(yī)師“人浮于事，出工不出力”的局面。相較于松散型醫(yī)聯(lián)體模式，緊密型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一，加之統(tǒng)一配套人力資源獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，形成核心醫(yī)院科室-基層成員醫(yī)院共建局面，“上級醫(yī)院科室是基層醫(yī)師的培養(yǎng)基地，成員醫(yī)院是上級醫(yī)院骨干醫(yī)師的責(zé)任科室”，科主任自由調(diào)配醫(yī)聯(lián)體間的內(nèi)部資源，保證醫(yī)聯(lián)體院際間人力資源有序、合理、有效流動(dòng)。在比較不同職稱醫(yī)師三基知識水平考試成績發(fā)現(xiàn)，緊密型組在對理論成績的提升無組間差異外，在實(shí)踐成績和總成績均有組間差異，緊密型組在住院醫(yī)師實(shí)踐能力提升明顯優(yōu)于副高及主治組別。這也進(jìn)一步說明緊密型醫(yī)聯(lián)體在促進(jìn)主治以下醫(yī)師的交流學(xué)習(xí)、提升年輕醫(yī)師實(shí)踐能力培養(yǎng)方面優(yōu)于松散型醫(yī)聯(lián)體。

4.2　緊密型醫(yī)聯(lián)體模式利于全面規(guī)范和提升基層診療質(zhì)量

在三基知識水平考試成績中，理論成績、實(shí)踐成績、總成績3項(xiàng)得分緊密型組成績明顯優(yōu)于松散型組，說明緊密型醫(yī)聯(lián)體更加有效地規(guī)范和提升了基層診療質(zhì)量。松散型醫(yī)聯(lián)體由于缺乏體制機(jī)制束縛，多是大規(guī)模、多專科的支援模式，各基層單位出于自身多方面需求，成立多個(gè)醫(yī)聯(lián)體，常常出現(xiàn)“一女二嫁”、甚至“一女多嫁”的局面。而核心醫(yī)院的醫(yī)療支援服務(wù)多流于“溫飽型大鍋飯”形式，較少能通過此種醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療制度進(jìn)行全面系統(tǒng)地規(guī)范。緊密型醫(yī)聯(lián)體模式“醫(yī)院科室-基層成員醫(yī)院共建”以專科、專病建設(shè)為突破口，有利于規(guī)范基層診療服務(wù)，從而帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)能力的全面提升。以南京市第一醫(yī)院感染性疾病科、呼吸科、內(nèi)分泌科參與的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)來說，具體采用以下措施規(guī)范和提升基層診療質(zhì)量：一是設(shè)定嚴(yán)格疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和相應(yīng)的臨床路徑，建立完整質(zhì)量監(jiān)控體系，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全；二是定期開展醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量檢查；三是建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像診療中心，給基層醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)技輔助支持；四是對基層醫(yī)務(wù)人員采用平衡積分卡等現(xiàn)代管理手段從服務(wù)質(zhì)量、效率及服務(wù)對象滿意度等多維度進(jìn)行績效考核。

4.3　緊密型醫(yī)聯(lián)體為多形式醫(yī)療支援提供平臺

松散型醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療支援形式往往是專家巡診、教學(xué)查房、手術(shù)帶教等。此類支援形式較為單一，支援目的往往只是停留于基層工作量的完成，而對基層醫(yī)師醫(yī)療能力提升幫助甚少。緊密型醫(yī)聯(lián)體以核心醫(yī)院科室-基層成員醫(yī)院共建的聯(lián)合病房作為載體，為多形式醫(yī)療支援提供平臺，如急診技術(shù)訓(xùn)練、三基知識技能培訓(xùn)、?？撇±懻摲窒?、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)師沙龍、多學(xué)科討論、術(shù)后患者診療，甚至日間手術(shù)等多種醫(yī)療支援形式。著名的管理理論霍桑效應(yīng)[9]中提出，當(dāng)一個(gè)人受到公眾的關(guān)注或注視時(shí)，學(xué)習(xí)和交往的效率就會(huì)大大增加。同理，當(dāng)基層人員診療能力的提升通過核心醫(yī)院科室-基層成員醫(yī)院共建的聯(lián)合病房來體現(xiàn)時(shí)，對于基層醫(yī)院醫(yī)師特別是主治以下醫(yī)師來說具有刺激和激勵(lì)作用。這在以上比較不同職稱醫(yī)師三基知識水平考試成績中也得到證實(shí)。

5　小結(jié)

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)中強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，針對區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求......促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作”[10]?？梢?，建立“核心醫(yī)院科室-基層成員醫(yī)院”的緊密型醫(yī)聯(lián)體，以聯(lián)合病房(病區(qū))作為有效載體，促進(jìn)人力資源有效雙向流動(dòng)，規(guī)范與提升基層診療質(zhì)量，搭建多形式、多維度醫(yī)療支援平臺，是扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵質(zhì)量、同質(zhì)化診療，做到“分級診療不減質(zhì)，雙向轉(zhuǎn)診增實(shí)效”，切實(shí)落實(shí)國家分級診療政策的有效途徑。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縱向醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見》的通知[EB/OL].http://www.jswst.gov.cn/jsswshjhsywyh/ywgl/yzyg/gzdt/2015/09/25164406892.html.

[3]南京市深化醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組.關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)南京市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)考核辦法(試行)的通知[EB/OL].http://www.njh.gov.cn/18554/nsjg0817/yzc/tzgg_71913/201609/t20160918_4181948.html.

[4]孫濤，張淑娥，吳群紅，等.區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展困境的多級遞階結(jié)構(gòu)與邏輯闡釋[J].中國醫(yī)院管理，2017,37(3)：31-33.

[5]張潘，陶紅兵，林小軍，等.我國醫(yī)療聯(lián)合體的質(zhì)量與安全現(xiàn)狀及對策探討[J].中國醫(yī)院管理，2016,36(11)：52-54.

[6]龍俊睿，孫自學(xué)，段光鋒，等.醫(yī)療聯(lián)合體績效評估理論框架的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2016,36(10)：11-13.

[7]程錦國，鄭云蒸，毛瑞昂.溫州市醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)分級診療中的作用初探[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017,33(2)：116-118.

[8]易利華，黃培，江淑秋，等.三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析及建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015,31(4)：253-256.

[9]孔茨，韋里克.管理學(xué)[M].9版.北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社.1993.

[10]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.