——楊　巧　陳登菊　張　偉　符美玲　肖明朝

《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要加大醫(yī)保支付方式改革力度，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。2016年6月，《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》同樣指出，要把醫(yī)保支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)。在醫(yī)保基金有限的情況下，如何提高醫(yī)?；鹗褂寐?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，是國內(nèi)外管理者、科研學(xué)者共同關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究通過介紹美國、英國的醫(yī)保按績(jī)效支付方式的相關(guān)情況，并分析其特點(diǎn)，提出對(duì)我國醫(yī)保支付方式改革的啟示。

1　醫(yī)保按績(jī)效支付的含義

醫(yī)保按績(jī)效支付(Pay For Performance, PFP)是依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作績(jī)效支付醫(yī)保費(fèi)用的方式[1]。其目的是通過規(guī)制和激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)生個(gè)人或組織，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、成本控制和經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，改變單純以服務(wù)量為依據(jù)的支付方式，以期提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用率。醫(yī)保按績(jī)效支付方式需建立一套科學(xué)合理、可操作性強(qiáng)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并以此為基礎(chǔ)，建立完善的績(jī)效考核機(jī)制[2]。廣義上的醫(yī)保按績(jī)效支付，不但包括專門的按績(jī)效支付項(xiàng)目和方案，還包括其他以提高服務(wù)質(zhì)量和效率為核心的激勵(lì)管理手段。

表1不同評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重分布(%)

指標(biāo)2013年2014年2015年醫(yī)療服務(wù)流程704520患者經(jīng)歷與滿意度303030疾病治療結(jié)果02530醫(yī)療服務(wù)效率0020

2　美國、英國醫(yī)保按績(jī)效支付方式的基本情況

2.1　美國

2.1.1 醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目 美國于21世紀(jì)初開始探索按績(jī)效支付方式，其中著名的PFP項(xiàng)目為醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目(Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)。HQID由美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心管理運(yùn)行。主要分兩個(gè)階段實(shí)施，第一階段為2003年10月-2006年9月，第二階段為2006年10月-2009年9月。HQID的主要評(píng)價(jià)對(duì)象為醫(yī)院，通過比較各醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)差異，以標(biāo)桿管理為核心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。HQID主要從5種臨床癥狀出發(fā)，包括急性心機(jī)梗塞、心力衰竭、肺炎等3種內(nèi)科系統(tǒng)疾病和冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等兩種手術(shù)疾病，對(duì)參與該示范項(xiàng)目的醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)共34個(gè)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果。其中，過程指標(biāo)27個(gè)，結(jié)果指標(biāo)7個(gè)[3]。通過對(duì)每項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)計(jì)算得分后，進(jìn)行總分排序，以此為基礎(chǔ)實(shí)施激勵(lì)措施，按績(jī)效支付。

HQID的激勵(lì)方法以獎(jiǎng)勵(lì)與處罰相結(jié)合進(jìn)行實(shí)施，第二階段的獎(jiǎng)懲辦法在第一階段評(píng)價(jià)結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定修改[4]。由于第一階段獎(jiǎng)懲評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)某橫斷面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的絕對(duì)值情況，因此第二階段將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)情況納入評(píng)價(jià)。該方案的調(diào)整有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的醫(yī)院積極改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，獲得一定激勵(lì)，做到持續(xù)改進(jìn)。此外，HQID將各醫(yī)院的考核結(jié)果進(jìn)行公示，一方面接受社會(huì)大眾監(jiān)督，另一方面幫助患者以服務(wù)質(zhì)量結(jié)果選擇就診醫(yī)院。

2.1.2 以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷項(xiàng)目 以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷是以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要目標(biāo)的績(jī)效支付項(xiàng)目。2012年，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用以兩位數(shù)增長的情況，美國政府以督促醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿槟繕?biāo)，開展以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷項(xiàng)目。主要參與對(duì)象為美國安全網(wǎng)醫(yī)院。該項(xiàng)目通過評(píng)價(jià)患者滿意度及醫(yī)院績(jī)效，對(duì)醫(yī)院應(yīng)該獲得的醫(yī)保基金進(jìn)行重新分配。獎(jiǎng)懲分明，績(jī)效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院將獲得獎(jiǎng)勵(lì)，績(jī)效較差的醫(yī)院則受到懲罰。

以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷項(xiàng)目將部分醫(yī)院的住院醫(yī)保基金扣留，組成獎(jiǎng)金池，根據(jù)各醫(yī)院的質(zhì)量和服務(wù)相關(guān)指標(biāo)改進(jìn)情況計(jì)算績(jī)效得分。獎(jiǎng)金池的資金依據(jù)績(jī)效得分重新分配。分?jǐn)?shù)高的醫(yī)院獲得較多獎(jiǎng)金，分?jǐn)?shù)低的醫(yī)院獲得較低獎(jiǎng)金，甚至不能獲得獎(jiǎng)金，即以扣留金作為經(jīng)濟(jì)懲罰。隨著項(xiàng)目的開展，扣留金比例逐年增多，由2013年的1.00%增至2016年的1.75%，預(yù)計(jì)2017年增至2.00%。項(xiàng)目實(shí)施的第1年，52.2%的美國醫(yī)院獲得了獎(jiǎng)勵(lì)，47.8%的醫(yī)院受到了處罰。重新分配的獎(jiǎng)金池金額達(dá)10億美元。

以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)方面：(1)流程指標(biāo)；(2)結(jié)果指標(biāo)；(3)患者經(jīng)歷和滿意度指標(biāo)；(4)效率指標(biāo)。各指標(biāo)所占權(quán)重詳見表1。2014增加了結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)：急性心機(jī)梗塞、心力衰竭、肺炎的30天死亡率。2015年新增的效率指標(biāo)為平均費(fèi)用[5]。

2.2　英國

2.2.1 按質(zhì)量與結(jié)果付費(fèi)機(jī)制 英國由全科醫(yī)生提供初級(jí)衛(wèi)生保健，2004年引入按質(zhì)量與結(jié)果付費(fèi)機(jī)制(Quality and Outcomes Framework, QOF)。QOF是通過引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。通過制定一套反映全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)全科診所及醫(yī)生綜合打分，依據(jù)最后得分給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分。QOF剛開始實(shí)施時(shí)包含146個(gè)指標(biāo)，共計(jì)1 050分，涵蓋臨床(疾病)、組織管理(患者病歷信息、教育與培訓(xùn)、患者交流、執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)藥管理)、患者經(jīng)歷(咨詢時(shí)間)、補(bǔ)充服務(wù)(宮頸篩查、孕產(chǎn)婦服務(wù)、避孕等公共衛(wèi)生)、服務(wù)質(zhì)量等領(lǐng)域。在經(jīng)過多次修改和調(diào)整后，2015版的QOF共計(jì)559分，其中，醫(yī)療服務(wù)包含65個(gè)指標(biāo)，總分435分；公共衛(wèi)生服務(wù)12個(gè)指標(biāo)，總分124分。每個(gè)領(lǐng)域都涉及多個(gè)指標(biāo)，并且對(duì)具體指標(biāo)量化，以進(jìn)一步計(jì)算全科診室應(yīng)獲得的獎(jiǎng)勵(lì)[6]。QOF與初級(jí)衛(wèi)生保健按人數(shù)付費(fèi)的機(jī)制密切結(jié)合。英國全科醫(yī)生通過按人數(shù)付費(fèi)和QOF獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助分別達(dá)60%和30%[7]。

QOF體系強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)指標(biāo)開發(fā)過程的公開和透明。在調(diào)整評(píng)估指標(biāo)時(shí)，讓利益相關(guān)者參與指標(biāo)測(cè)定，并對(duì)外征求意見。指標(biāo)調(diào)整的目的在于讓醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間以患者為中心開展醫(yī)療工作。

2.2.2質(zhì)量和創(chuàng)新服務(wù)計(jì)劃 英國醫(yī)院的醫(yī)保支付根據(jù)不同醫(yī)療資源組(Healthcare Resource Groups,HRG)進(jìn)行，即根據(jù)患者和服務(wù)類型將類似的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行編碼分組，這與美國DRGs相似。HRG在經(jīng)過近十年的運(yùn)行后，取得了一定成績(jī)，但同時(shí)存在問題，如醫(yī)院可能為降低服務(wù)成本而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量降低[8]。為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國NHS對(duì)醫(yī)院引入按績(jī)效支付方式。2009年，英格蘭實(shí)施質(zhì)量和創(chuàng)新計(jì)劃(Commissioning for Quality and Innovation, CQUIN)，醫(yī)院收入的2.5%受衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果影響，從而促進(jìn)提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平[9]。

3　美國、英國醫(yī)保按績(jī)效支付方式的特點(diǎn)

3.1　醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付相結(jié)合

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療行為的核心和根本。提高醫(yī)療質(zhì)量不僅有助于獲得良好的疾病預(yù)后結(jié)果，而且提高患者健康水平，節(jié)約醫(yī)保基金。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長過快和醫(yī)保基金增長有限的客觀事實(shí)，探視醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂寐实耐瑫r(shí)需保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保按績(jī)效支付以醫(yī)保費(fèi)用為經(jīng)濟(jì)杠桿，依據(jù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)質(zhì)量、效率的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行支付，以此建立競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)改善醫(yī)療質(zhì)量。

3.2　橫向評(píng)價(jià)與縱向評(píng)價(jià)相結(jié)合

醫(yī)保按績(jī)效支付的基礎(chǔ)是績(jī)效考核評(píng)價(jià)。進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)于同級(jí)別、同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持一致的評(píng)價(jià)方案，包括評(píng)價(jià)指標(biāo)選取、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用等，以保持橫向公平。如美國HQID主要針對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)指標(biāo)和得分比較應(yīng)用于所有參與質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目的醫(yī)院。英國QOF主要針對(duì)全科診室和全科醫(yī)生，根據(jù)區(qū)域評(píng)價(jià)結(jié)果，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算績(jī)效得分和應(yīng)獲得的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。醫(yī)保按績(jī)效支付的結(jié)果必使醫(yī)療質(zhì)量差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得較少的獎(jiǎng)勵(lì)，甚至是嚴(yán)重的懲罰。這在一定程度上將增加這部分醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的難度，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步惡化，進(jìn)而又受到相應(yīng)懲罰，最終形成低質(zhì)量帶來的惡性循環(huán)。因此，績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮縱向評(píng)價(jià)，考慮對(duì)同一評(píng)價(jià)對(duì)象不同時(shí)期的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，即對(duì)于總體質(zhì)量不高，但某方面醫(yī)療質(zhì)量明顯改進(jìn)的，應(yīng)給與一定肯定和獎(jiǎng)勵(lì)。

3.3　 獎(jiǎng)懲相結(jié)合

美、英等國按績(jī)效支付體系的共同特點(diǎn)是堅(jiān)持獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰結(jié)合的激勵(lì)方式。事實(shí)上，這種方式可鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)追求服務(wù)質(zhì)量水平提升。而以懲罰為主的激勵(lì)模式只能讓醫(yī)療服務(wù)提供者被動(dòng)地保障醫(yī)療質(zhì)量的最低標(biāo)準(zhǔn)值，無法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)保按績(jī)效支付的獎(jiǎng)懲基金池，既可以額外增加基金的配備，又可建立“獎(jiǎng)”與“罰”的零和模式。前者以追加基金的形式建立獎(jiǎng)懲基金池，主要體現(xiàn)不同程度的獎(jiǎng)勵(lì)；后者的獎(jiǎng)懲基金池總量無明顯變化，形成零和模式，無額外的管理成本壓力。

3.4　評(píng)估工具動(dòng)態(tài)調(diào)整

評(píng)估工具是醫(yī)保按績(jī)效支付的重點(diǎn)。對(duì)于實(shí)施、開展新項(xiàng)目的前期，評(píng)價(jià)指標(biāo)、分?jǐn)?shù)計(jì)算等內(nèi)容存在一定不足。隨著項(xiàng)目的逐步推進(jìn)，需結(jié)合問題和目標(biāo)導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)調(diào)整。美、英等國的按績(jī)效支付方式均定期修訂和調(diào)整考核工具，以期真實(shí)、全面、準(zhǔn)確反映問題，評(píng)價(jià)結(jié)果。如美國HQID和以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷方式均定期調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其是以價(jià)值為基礎(chǔ)的報(bào)銷，評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重自實(shí)施以來，在一定程度上均作了調(diào)整，以適應(yīng)支付需求和管理目的。英國的QOF自2004年實(shí)施以來，已完成第4次修改版本。

4　對(duì)我國的啟示

4.1　將醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合

按績(jī)效付費(fèi)是醫(yī)保支付方式發(fā)展到最高階段的產(chǎn)物[8]。改革醫(yī)保支付方式是醫(yī)改“十三五規(guī)劃”的重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)應(yīng)該是多方面的，既要考慮支付方式的激勵(lì)機(jī)制，又要考慮醫(yī)療質(zhì)量因素，合理引導(dǎo)供方醫(yī)療行為[10]。在總額控制管理作為我國主要醫(yī)保支付方式的背景下，我們應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，將醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)融入醫(yī)保結(jié)算支付中，改變單純以服務(wù)量、次均費(fèi)用等作為結(jié)算依據(jù)的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，節(jié)約醫(yī)?；?。

4.2　設(shè)置科學(xué)、公平、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)

按績(jī)效支付方式的關(guān)鍵是科學(xué)、完整的績(jī)效評(píng)價(jià)方案，其中包括評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用等。其中，評(píng)價(jià)指標(biāo)是績(jī)效評(píng)價(jià)方案的基礎(chǔ)。目前，在我國尚未完全具備按績(jī)效支付的條件下，我們可

探索部分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)與醫(yī)保結(jié)算支付相結(jié)合，通過逐步實(shí)施與完善，結(jié)合問題反饋，逐步改進(jìn)。為了真正體現(xiàn)績(jī)效支付理念，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，節(jié)約醫(yī)?；?，設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)一定要充分反復(fù)論證，兼顧多方利益相關(guān)者，同時(shí)考慮過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，體現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性、可操作性。

4.3　建立有效的激勵(lì)機(jī)制

建立經(jīng)濟(jì)激勵(lì)與非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)并存的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)約束與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。激勵(lì)機(jī)制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保制度落實(shí)的載體，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行者，是醫(yī)療質(zhì)量控制和費(fèi)用控制的關(guān)鍵。只有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，使供方(醫(yī)院/醫(yī)生)主動(dòng)改變醫(yī)療行為，才能提升醫(yī)療質(zhì)量水平，提高醫(yī)?；鹗褂寐?，取得醫(yī)保實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、供方獲得應(yīng)有利益、患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的多贏結(jié)果[11]。

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