關(guān)穎

【摘要】 目的 了解系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)妊娠期糖尿病（GDM）患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。方法 145例GDM患者作為研究對(duì)象， 按照患者的意愿分為觀(guān)察組（71例）和對(duì)照組（74例）。觀(guān)察組在孕32周前進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法， 對(duì)照組在孕32周前僅常規(guī)進(jìn)行保健及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)， 孕32周以后進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。比較兩組的干預(yù)效果。結(jié)果 孕32周前經(jīng)過(guò)干預(yù)后， 觀(guān)察組空腹血糖（FPG）及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）1 h、OGTT 2 h的血糖水平均顯著低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率分別為5.63%、16.90%、12.68%， 均顯著低于對(duì)照組的16.22%、33.78%、27.03%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、新生兒窒息、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 GDM可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響， 在孕12周左右體檢中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)， 避免血糖異常增高；對(duì)于GDM患者在孕32周前及早進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法， 可以有效的控制血糖， 減少妊娠不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿?。幌到y(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；運(yùn)動(dòng)療法；血糖控制；妊娠結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.014

【Abstract】 Objective To understand the effect of system medical nutrition therapy combined with exercise therapy on blood glucose control and pregnancy outcome in gestational diabetes mellitus （GDM） patients. Methods A total of 145 GDM patients as study subjects were divided by willingness of patients into observation group （71 cases） and control group （74 cases）. The observation group received system medical nutrition therapy combined with exercise therapy before 32 weeks of gestation， and the control group received routine health care and nutrition guidance only before 32 weeks of gestation， and system medical nutrition therapy combined with exercise therapy after 32 weeks of gestation. The intervention effect in two groups was compared. Results After intervention， the observation group had significantly lower fasting plasma glucose （FPG） and blood glucose level of oral glucose tolerance test （OGTT） 1 h and OGTT 2 h was significantly lower than that of the control group before 32 weeks of gestation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously lower gestational hypertension， cesarean section and preterm birth rate respectively as 5.63%， 16.90% and 12.68% than 16.22%， 33.78% and 27.03% in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of postpartum hemorrhage， polyhydramnios， neonatal asphyxia， neonatal hypoglycemia， macrosomia （P>0.05）. Conclusion GDM shows adverse effects on patients， and nutrition and exercise guidance should be performed in 12 weeks of gestation women， to avoid abnormal increased blood glucose. Combination of system medical nutrition therapy and exercise therapy before 32 weeks of gestation can effectively control blood glucose and reduce adverse pregnancy outcomes of GDM patients.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； System medical nutrition therapy； Exercise therapy； Blood glucose control； Pregnancy outcome

GDM的發(fā)病近年來(lái)有上升趨勢(shì)， 中國(guó)妊娠合并糖尿病協(xié)作組2012年進(jìn)行的多中心初步研究結(jié)果顯示， GDM的發(fā)病率高達(dá)15%以上[1]。GDM可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響， 如妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、感染、羊水過(guò)多、巨大兒、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)， 通過(guò)對(duì)GDM孕婦孕32周前進(jìn)行健康教育、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、定期隨訪(fǎng)， 可使GDM孕婦血糖水平得到有效控制， 明顯減少妊娠不良結(jié)局[2]。本研究探討系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)妊娠期糖尿病血糖控制及妊娠結(jié)局的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月在本中心產(chǎn)前門(mén)診檢查出的145例GDM患者作為研究對(duì)象， 按照患者的意愿分為觀(guān)察組（71例）和對(duì)照組（74例）。觀(guān)察組平均年齡（28.31±5.06）歲， 平均孕周（25.12±2.74）周， 就診時(shí)平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.81±2.60）kg/m2；對(duì)照組平均年齡（28.46±5.18）歲， 平均孕周（25.58±2.68）周， 就診時(shí)平均BMI（22.56±2.47）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周清晨空腹OGTT， 空腹血糖及服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L， 3項(xiàng)指標(biāo)中只要有1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥， 嚴(yán)重的肝腎等臟器功能障礙， 孕前糖尿病。兩組患者年齡、孕周、就診時(shí)BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 OGTT 進(jìn)行OGTT的前1 d， 晚餐后禁食8～14 h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9：00）；實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3 d正常體力活動(dòng)， 正常飲食， 即進(jìn)食碳水化合物≥150 g/d， 檢查期間禁食、靜坐、禁煙；檢查方法：先測(cè)定FPG， 然后口服75 g無(wú)水葡萄糖（將葡萄糖溶于300～400 ml水中， 5 min內(nèi)喝完）， 自開(kāi)始服糖水計(jì)時(shí)， 1、2 h分別抽取靜脈血， 采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值；由于糖皮質(zhì)激素、β腎上腺受體興奮劑對(duì)血糖有影響， 所以在做OGTT前3 d停藥；發(fā)熱以及體內(nèi)存在感染可能患者， 待炎癥消退后， 再化驗(yàn)。

1. 2. 2 干預(yù)方法 觀(guān)察組在孕32周前進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。包括：①建立健康檔案：主要內(nèi)容包括基本信息、聯(lián)系方式、血糖水平、血尿常規(guī)結(jié)果、胎兒監(jiān)測(cè)基本情況[3， 4]。②健康教育：講解GDM相關(guān)知識(shí)及GDM對(duì)孕婦、胎兒的不良影響。③營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)BMI進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入量的指導(dǎo)， 減少高糖、高能量食物攝入， 碳水化合物以五谷、根莖、豆類(lèi)為主， 粗細(xì)搭配， 適當(dāng)攝入玉米面、蕎麥面、燕麥片、小米等， 碳水化合物攝入≥150 g/d， 每天保證蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)攝入。這樣既保證了患者體重合理增長(zhǎng)， 血糖保持平穩(wěn)， 也保證母體的營(yíng)養(yǎng)需求， 胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)如散步， 每周至少運(yùn)動(dòng)3～5 d， 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為30～45 min/d；運(yùn)動(dòng)期間特別注意， 若血糖<3.3 mmol/L或血糖>13.9 mmol/L或常出現(xiàn)低血糖癥狀、宮縮、陰道出血、不正常的氣促、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等要停止治療[5]。運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證：心臟病、視網(wǎng)膜病變、雙胎妊娠、宮頸功能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、1型糖尿病患者[1]。⑤跟蹤隨訪(fǎng)：根據(jù)患者留下的聯(lián)系方式跟蹤隨訪(fǎng)， 1次/d， 隨訪(fǎng)飲食情況、體重增長(zhǎng)速度、運(yùn)動(dòng)情況；告知患者合理飲食， 指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 并告知定期回本中心復(fù)查血糖。對(duì)照組在孕32周前僅常規(guī)進(jìn)行保健及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)， 孕32周以后進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法， 囑咐患者定期回本中心復(fù)查血糖， 跟蹤隨訪(fǎng)。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 比較孕32周前兩組患者干預(yù)前后血糖水平變化及妊娠結(jié)局。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 孕32周前兩組患者干預(yù)前后血糖水平變化比較 干預(yù)前， 兩組FPG及OGTT 1 h、OGTT 2 h的血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后， 觀(guān)察組FPG及OGTT 1 h、OGTT 2 h的血糖水平均顯著低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀(guān)察組妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率分別為5.63%、16.90%、12.68%， 均顯著低于對(duì)照組的16.22%、33.78%、27.03%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、新生兒窒息、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

GDM占妊娠合并糖尿病90%以上， GDM孕婦血糖升高主要發(fā)生在妊娠中晚期[6， 7]。GDM近年來(lái)發(fā)病率有上升趨

勢(shì)， 這跟孕期的飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)， 有些孕婦喜食大量高糖食物， 如糕點(diǎn)、水果等， 造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩， 孕期運(yùn)動(dòng)量過(guò)少， 這些因素都會(huì)導(dǎo)致孕期血糖異常增高。妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦和胎兒造成的影響與糖尿病病情程度、孕婦血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)[8， 9]。GDM孕婦血糖升高主要發(fā)生在妊娠中晚期， 此時(shí)胎兒組織、器官已分化形成， 所以， GDM孕婦高血糖主要是導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥、巨大胎兒發(fā)生以及新生兒低血糖和紅細(xì)胞增多癥等發(fā)生率增加。GDM對(duì)于孕婦的影響主要是羊水過(guò)多、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、感染；有研究報(bào)道妊娠合并糖尿病羊水過(guò)多的發(fā)病率較正常孕婦增加7倍， 羊水過(guò)多是引起早產(chǎn)原因之一， 糖尿病孕婦高血壓、子癇前期等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加， 糖尿病孕婦易合并感染， 無(wú)癥狀菌尿、腎盂腎炎、外陰陰道念珠菌病的發(fā)病率明顯增加[10]。產(chǎn)后隨診提示， 曾患GDM的女性將來(lái)患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加， 糖尿病孕婦后代遠(yuǎn)期患有肥胖、糖尿病等代謝綜合征發(fā)生率增高[1]。

本研究中， 觀(guān)察組在孕32周前進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法， 對(duì)照組在孕32周前僅常規(guī)進(jìn)行保健及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)， 孕32周以后進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。結(jié)果顯示， 孕32周前經(jīng)過(guò)干預(yù)后， 觀(guān)察組FPG及OGTT 1 h、OGTT 2 h的血糖水平均顯著低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。系統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施， 80%以上的GDM通過(guò)合理飲食指導(dǎo)及適量運(yùn)動(dòng)療法， 血糖可以達(dá)到理想狀態(tài)[1]。尤其在孕32周前干預(yù)能明顯減少妊娠不良結(jié)局， 本次觀(guān)察組妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、新生兒窒息、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 在孕12周左右體檢時(shí)， 就應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)， 告知避免攝入大量高糖、高能量的食物， 并自我監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)速度， 低體重、正常體重孕婦平均每周增長(zhǎng)0.5 kg， 超重、肥胖孕婦平均每周增長(zhǎng)0.3 kg， 并告知孕期可以進(jìn)行適當(dāng)安全的有氧運(yùn)動(dòng)， 如散步等， 這樣可以避免孕期血糖異常增高。對(duì)于GDM孕婦在孕32周前及早進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法， 可以有效的控制血糖， 減少妊娠不良結(jié)局。

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[收稿日期：2017-11-30]