于小倩　周彤

【摘要】針對我國日益顯著的老齡化趨勢，急性冠脈綜合征死亡率逐年上升，盡早診斷及干預(yù)可大幅度降低死亡率、改善患者生活質(zhì)量。急性冠脈綜合征心臟驟停死亡率高，通過評估發(fā)生風(fēng)險及預(yù)后情況，提高患者生存率。與生化指標(biāo)相比，心電學(xué)有無創(chuàng)、價格低、安全、操作簡便、可重復(fù)性強等優(yōu)點。本文綜述近幾年的無創(chuàng)心電學(xué)進(jìn)展，為ACS患者發(fā)生不良心臟事件進(jìn)行預(yù)測及預(yù)后進(jìn)行評估。

【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；心臟驟停；無創(chuàng)心電學(xué)

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..02

任何原因引起冠狀動脈缺血導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)的心臟急危重癥稱為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。根據(jù)ACC/AHA指南ACS高危心電圖示：兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm或輕微抬高<1 mm，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，或持續(xù)性室性心動過速；在3個或更多肢體導(dǎo)聯(lián)或者4個或更多胸導(dǎo)聯(lián)（包括V1導(dǎo)聯(lián)）T波深倒>3 mm。ACS高?；颊甙l(fā)生心臟驟停風(fēng)險較高[1]，通過研究心電學(xué)與ACS心臟驟停的關(guān)系，為ACS患者發(fā)生不良心臟事件進(jìn)行預(yù)測及預(yù)后進(jìn)行評估，對相關(guān)心電學(xué)指標(biāo)綜述如下。

1 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖分析

1.1 QRS-T波群分析

入院時12導(dǎo)聯(lián)心電圖破裂QRS數(shù)量與ACS患者冠心病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度相關(guān)。破裂QRS（fragmented QRS complex，fQRS）是指存在額外R波或S波，或在主要冠狀動脈區(qū)域的兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)>1R'波。由心肌瘢痕和局部缺血引起心肌細(xì)胞電傳導(dǎo)異常的一種體表心電圖表現(xiàn)。Kaplan-Meier生存分析提示，fQRS組的死亡率明顯高于非fQRS組。pietrasik等人研究提示fQRS出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心臟事件的風(fēng)險較無fQRS與持續(xù)性Q波多兩倍。fQRS通常存在于非 ST段抬高型心肌梗死中，是不良心臟事件的獨立預(yù)測因子。目前認(rèn)為，在冠狀動脈區(qū)域相關(guān)的不同ECG導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的fQRS可預(yù)測心肌瘢痕，是ACS不良預(yù)后、廣泛心肌損傷的預(yù)測指標(biāo)，與心律失常事件、心源性猝死及全因死亡率的發(fā)生相關(guān)。

心電圖中QRS波末端與ST段起始端的交點稱為J點，J點時程≥20 ms且抬高≥0.1 mV形成圓頂狀或駝峰狀偏離基線的波稱為J波。已有報道證明[2]J波與危及生命的室性心律失常有關(guān)，是急性心肌梗死期間室顫的獨立預(yù)測因子。缺血誘導(dǎo)的J波易導(dǎo)致心律失常事件的發(fā)生，且突發(fā)性心律失常是造成ACS患者死亡的主要原因，當(dāng)ST段改變、T波電交替與缺血性J波共存時死亡率顯著增加。J波改變對判斷ACS風(fēng)險有重要意義，J波呈頓挫型、振幅大、持續(xù)時間延長提示心臟驟停發(fā)生率升高。

T波交替（T-wavealternans，TWA）是指在ST段或T波中形態(tài)和振幅交替形式重復(fù)出現(xiàn)的一種波形。大量研究[3]指出TWA是心臟內(nèi)、中、外三層細(xì)胞復(fù)極彌漫度不一致引起的復(fù)極交替現(xiàn)象。運動可誘導(dǎo)TWA發(fā)生，特別是在心率較低時，定量的運動誘導(dǎo)產(chǎn)生的TWA對室性心律失常預(yù)測能力較高，是惡性快速型心律失常的發(fā)病信號。通過動態(tài)心電圖記錄、分析患者24 h心電圖動態(tài)變化，以驗證TWA是否存在及幅度大小。目前認(rèn)為，TWA群體最高水平電極位置提示心臟缺血區(qū)域位置，同時體表心電圖出現(xiàn)的TWA與心肌瘢痕的位置、大小相關(guān)，其振幅可隨瘢痕的增加而增加。大量臨床研究證實TWA與心律失常相關(guān)，可作為預(yù)測心臟性猝死及心臟死亡風(fēng)險的無創(chuàng)手段。

QRS-T角度異常已經(jīng)成為心臟風(fēng)險分層的突出變量?？臻gQRS矢量和空間T矢量之間的空間角，稱為空間QRS-T角。心血管疾病患者的動脈粥樣硬化風(fēng)險（ARIC）研究表明[3]，QRS-T角增大可預(yù)測室性心律失常和死亡率，當(dāng)空間QRS-T角>110°時與心律失常事件和全因死亡相關(guān)。過去十年中，QRS-T角度測量在預(yù)測惡性心臟事件方面有了實質(zhì)性的證據(jù)。將來，需要與多種ECG風(fēng)險標(biāo)志物結(jié)合，評估心源性猝死的風(fēng)險，以指導(dǎo)預(yù)防性干預(yù)措施。

1.2 QT間期分析

QT間期是從QRS波群開始延伸到T波下降到等電位線心室動作電位的持續(xù)時間。目前研究表明[4]，先天性長QT綜合征（Long QT syndrome，LQTS）患者阻塞性睡眠呼吸暫停的存在和嚴(yán)重程度與心率加快的QT延長增加相關(guān)，LQTS是心源性猝死的重要生物標(biāo)志物。QT間隔超過500毫秒表示增加心律失常風(fēng)險。LQTS患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷可用作評估未來心臟事件風(fēng)險的新型生物標(biāo)志物，是心血管疾病的可治療危險因素。LQTS患者的阻塞性睡眠呼吸暫停治療

可能會降低QT延長，從而降低LQT引發(fā)心源性猝死的風(fēng)險[5]。

2 心電圖測量（Cardiogoniometry，CGM）

CGM是定量三維矢量分析的非侵入性技術(shù)，用于心肌活動、缺血和梗死檢測。CGM可以替代靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查患者的心肌缺血，作為一種快速、簡單、可靠的ACS患者優(yōu)化管理的診斷工具，這種技術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷準(zhǔn)確率更高、更靈敏、更具體。研究發(fā)現(xiàn)，CGM在檢測非ST段抬高型急性冠脈綜合征和相關(guān)冠狀動脈狹窄方面比傳統(tǒng)心電圖或非高敏感肌鈣蛋白更靈敏，可以作為首次接觸時的篩選方法。鑒于CGM在肌鈣蛋白和心電圖均為陰性的情況下具有相當(dāng)高的靈敏度和準(zhǔn)確性，因此為ACS早期檢測和診斷提供可靠依據(jù)，降低心臟驟停發(fā)生率[6]。

3 動態(tài)心電圖分析

3.1 持續(xù)心電圖監(jiān)測（cECG）

cECG是評估患者無癥狀心肌缺血發(fā)作頻率和持續(xù)時間的有效工具，可預(yù)測心血管事件或死亡風(fēng)險。用于門診患者以及長達(dá)7天的住院記錄、評估。監(jiān)測期間在沒有癥狀的情況下出現(xiàn)短暫的ST段壓低，稱為“沉默性缺血”，為評估心臟驟停風(fēng)險提供依據(jù)，與不良預(yù)后相關(guān)。近半數(shù)患有穩(wěn)定型冠心病患者顯示有短暫的ST段改變，預(yù)示缺血事件。最新研究指出[16]，已經(jīng)使用稱為形態(tài)變異性的cECG新指標(biāo)，用于鑒定非ST段抬高型心肌梗死后高危人群。2016年薈萃分析表明[7]，靜息狀態(tài)下心率增快是心血管疾病的死亡率及一般人群中全因死亡率的獨立預(yù)測因素，cECG通過監(jiān)測心率變化，判斷患者預(yù)后情況。

健康個體隨著時間推移可表現(xiàn)出顯著的心率變異性，目前通過心率變異性（Heart rate variability，HRV）參數(shù)進(jìn)行連續(xù)健康監(jiān)測已成為ECG測量的主要目的之一。隨著新型、高頻、數(shù)字、24 h的多功能心電圖錄像機的出現(xiàn)，HRV有潛力為生理和病理狀況提供更多有價值的信息，并提高了風(fēng)險分層的準(zhǔn)確性。多項研究表明[8]，HRV是急性心肌梗死后死亡率的獨立預(yù)測因子，HRV降低與嚴(yán)重室性心律失常和心源性猝死的風(fēng)險增加有關(guān)。

3.2 ECG傳感器

ECG傳感器是指一種可穿戴式心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，利用移動設(shè)備顯示和傳輸如ECG信號和心率等生理信號，用于自動檢測心律失常。在云平臺的幫助下開發(fā)ECG監(jiān)測的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，幫助識別不同活動中最常見的異常心電圖。移動設(shè)備上有足夠的時間和計算能力用于深入分析ECG信號，并將預(yù)處理的異常信息發(fā)送給醫(yī)生和急救站，完成實時12導(dǎo)聯(lián)ECG信號分析，及時有效的降低患者發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險[9]。在家庭護(hù)理和臨床治療中突發(fā)緊急情況，傳感器能夠自動提示

醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防心臟事件發(fā)生、實時監(jiān)測患者的心電變化。

4 心磁圖（magnetocardiography，MCG）

MCG在心臟內(nèi)局部顯著缺血區(qū)域可記錄導(dǎo)致室性心律失常甚至心源性猝死的異常傳導(dǎo)和復(fù)極信號。MCG和ECG均顯示局部缺血變化，MCG與心臟缺血區(qū)域之間的相關(guān)性更強，但標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對心臟缺血不敏感，不足以充分診斷缺血的信息。其他非侵入性技術(shù)，包括放射性核素方法，磁共振成像和正電子計算機斷層掃描，對缺血的檢測更加敏感。由于這些技術(shù)非常昂貴、耗時，且不適用于長期、床邊監(jiān)測和無癥狀心肌缺血的檢測，MCG可為缺血診斷提供一種簡單實用的替代方法[10]。

5 展 望

本文綜述了無創(chuàng)的心電學(xué)方法用于識別患者心臟驟停風(fēng)險，對于ACS的風(fēng)險分層和篩查發(fā)揮重要作用，對于存在ACS危險因素的患者，盡早采用預(yù)防性干預(yù)措施，特別是有助于沉默心肌缺血的篩查和早期診斷，通過風(fēng)險分層和生活方式改變預(yù)防心臟猝死。隨著心電學(xué)研究的深入，無創(chuàng)的心電學(xué)方法將極大的降低患者院外及院內(nèi)的死亡率，為ACS危重癥患者爭取更多的生存機會，也必將成為ACS心臟驟停評估的堅固基石。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆