彭應(yīng)寧

【關(guān)鍵詞】發(fā)作性心慌；不穩(wěn)定型心絞痛；誤診

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.29..01

1 病例資料

患者，女，58歲，農(nóng)民。因發(fā)作性心慌2年，加重2月，伴頭昏，失眠，于2010年4月26日往某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，門診以“心慌原因待查，心律失?！笔杖朐骸?/p>

近2年來，患者常出現(xiàn)心慌，每次10～20 min，多于驚嚇、激動(dòng)、吵鬧及活動(dòng)后發(fā)生，心情平靜后漸漸緩解，心慌時(shí)無胸悶，胸痛，氣促，呼吸困難，汗出等，也無肩背放射疼痛。伴頭昏，多夢，膽怯易驚，精神不振。近2月來，心慌癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日3～5次，且發(fā)作時(shí)間延長，每次大約30 min左右。入院前1月，在外地先后住院2次（共計(jì)21天）、門診隨診4次。心電圖：竇性心律，房性早搏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V3、V5，ST段下移0.05～0.10 mv。彩超：左室非對(duì)稱性肥厚，升主動(dòng)脈近端增寬，雙側(cè)腎上腺未見占位性病變。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。尿常規(guī)：Pr+，RBC+。血糖、血脂、肝功能大致正常，甲狀腺功能試驗(yàn)、尿素氮、肌酐、尿酸正常。兩次住院均診斷為高血壓病，腦梗塞，軀體化障礙。經(jīng)擴(kuò)管、降壓、抗凝、調(diào)整植物神經(jīng)等治療，心慌等癥狀時(shí)輕時(shí)重。既往有高血壓病病史5年，最高

220/130 mmHg，間斷服用硝苯地平緩釋片、卡托普利片等，血壓一直控制不理想。否認(rèn)糖尿病病史，無吸煙、飲酒嗜好，否認(rèn)高血壓病家族史。查體：T36℃，

R20次/min，P95次/min，BP165/70 mmHg。神志清楚，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，雙眼瞼有輕度水腫，雙肺未聞及干濕性羅音，心率95次/ min，律齊，心尖區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。長程心電圖：竇性心律，心率范圍62～106次/min，平均心率75次/min，全程多源房性早博374次、成對(duì)房早16次、短陣房速1陣次（連發(fā)5跳），監(jiān)測過程可見ST-T缺血型改變（與頻率無關(guān)）。冠脈造影：左主干開口狹窄約90%，左回旋支遠(yuǎn)端狹窄約90%，左前降支、右冠脈未見明顯狹窄。雙腎動(dòng)脈非選擇性造影：左腎動(dòng)脈近中段狹窄約40%，右腎動(dòng)脈起始段狹窄約80%。確診為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，腎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓，遂轉(zhuǎn)入心胸外科。同年5月20日，行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后心慌消失，偶有失眠。隨訪至今，一般情況尚可，生活自理。

2 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）為冠心病臨床常見類型，胸痛的部位、性質(zhì)與勞力型心絞痛相似，只是1月內(nèi)胸痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)限及誘發(fā)因素等特征發(fā)生改變[1]，而以發(fā)作性心慌為主要表現(xiàn)，實(shí)屬少見。

臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)冠心病特殊表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，潛心觀察，見多識(shí)廣。既然有高血壓病史5年，且為絕經(jīng)期婦女[2]，診斷就首先要考慮與基礎(chǔ)疾病相關(guān)聯(lián)的常見疾病—冠心病。在冠心病檢查方面，體表心電圖有其局限性，長程心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)意義稍大，有條件應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。

疾病診斷必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，并借助現(xiàn)代理化檢測手段，功能性疾病診斷一定要慎重。任何疾病在未排除器質(zhì)性疾病之前，尤其是女性，不能輕易作出神經(jīng)官能癥、更年期綜合征之類的結(jié)論。因?yàn)榕曰颊咛焐愿穸嘁?，情感脆弱，主訴繁多，客觀存在的主要癥狀往往被紛繁復(fù)雜的精神癥狀所掩蓋。醫(yī)生由于受習(xí)慣思維的影響，先入為主，誤認(rèn)為是精神心理因素作怪，以致誤診未能及時(shí)糾正。

此外，對(duì)于反復(fù)住院或治療效果不理想的病例，不能以一份“再次入院錄”了事，更不能照搬外院診斷結(jié)果，應(yīng)重先詢問病史及體檢，再次羅列診斷要點(diǎn)，綜合分析判斷，不能一錯(cuò)再錯(cuò)或跟著別人犯錯(cuò)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，282.

[2] 毛煥元，楊心田.心臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，1351.

本文編輯：李 豆