楊宇溪，潘寶龍，馮 磊，潘 麗，吳英松

(1.南方醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)與生物技術(shù)學(xué)院抗體工程研究所，廣州 510515；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南玉溪 653100)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)受損、功能障礙甚至殘疾，使患者逐漸喪失活動(dòng)能力和勞動(dòng)能力。RA引發(fā)的各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生存質(zhì)量[1]。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，相比健康人群，心血管疾病，尤其是冠心病(CHD)在RA患者中的發(fā)生率明顯升高，提示CHD可能是RA的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有研究顯示，凝血系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)失衡在RA的發(fā)病過(guò)程中所起到的作用已經(jīng)受到越來(lái)越多的重視。本文對(duì)RA并發(fā)CHD患者、單獨(dú)RA患者及單獨(dú)CHD患者中凝血指標(biāo)及其他RA相關(guān)炎性指標(biāo)進(jìn)行比較分析，著重探討RA并發(fā)CHD患者可能存在的凝血-纖溶系統(tǒng)異常和炎性反應(yīng)狀態(tài)，為疾病的早期診斷、預(yù)防和治療提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院住院患者為研究對(duì)象，按照疾病種類，將其分為3個(gè)組，(1)RA并發(fā)CHD組120例，其中男55例，女65例；年齡52～79歲，平均(68.3±9.8)歲。(2)單純RA組120例，其中男55例，女65例；年齡40～75歲，平均(50.0±12.6)歲。(3)單純CHD組120例，其中男55例，女65例；年齡40～79歲，平均(63.9±10.21)歲。選取同期在本院進(jìn)行體檢的健康人群作為對(duì)照組，共120例，其中男55例，女65例；年齡48～77歲，平均(57.8±6.8)歲。RA的診斷采用2010年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，CHD的診斷采用1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專業(yè)組的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[5]。4組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 所有患者和對(duì)照組均于清晨空腹采血，采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝全血，血樣與抗凝劑的比例為9∶1。輕輕顛倒混勻，3 000 r/min離心5 min；分離血漿2 h內(nèi)檢測(cè)。另抽取靜脈血檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸抗體(ACCP)、類風(fēng)濕因子(RF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行，設(shè)置內(nèi)外部質(zhì)控，保證結(jié)果準(zhǔn)確在控。

1.2.2RA特異性指標(biāo)檢測(cè) ACCP、IL-6采用羅氏e501電化學(xué)發(fā)光分析儀及相應(yīng)配套試劑檢測(cè)，RF采用羅氏Cobas 8000全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)。

1.2.3凝血指標(biāo)檢測(cè) 使用STA-R Evolution全自動(dòng)血凝儀及配套試劑盒完成實(shí)驗(yàn)。采用凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，血漿纖維蛋白原(FIB)水平和凝血酶時(shí)間(TT)；免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體(D-D)和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)；發(fā)色底物法測(cè)定血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性。

2 結(jié) 果

2.14組間RF、ACCP和IL-6水平的比較 RA并發(fā)CHD組的所有指標(biāo)與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5，4組研究對(duì)象兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05/4=0.012 5)；單純RA組的RF、ACCP和IL-6與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)；單純CHD組RF、ACCP與單純RA組和RA并發(fā)CHD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)，而與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.012 5)。見(jiàn)表1。

2.24組間各凝血指標(biāo)分析 單純RA組和RA并發(fā)CHD組的D-D、FIB、FDP與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)；單純CHD組的D-D、FDP與單純RA組和RA并發(fā)CHD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)，而與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.012 5)。見(jiàn)表2。

表1 4組研究對(duì)象RF、ACCP和IL-6水平的比較

注：與RA并發(fā)CHD組比較，#P<0.012 5；與單純RA組比較，※P<0.012 5；與單純CHD組比較，☆P<0.012 5

表2 4組研究對(duì)象凝血指標(biāo)的比較

注：與RA并發(fā)CHD組比較，#P<0.012 5；與單純RA組比較，※P<0.012 5；與單純CHD組比較，☆P<0.012 5

3 討 論

我國(guó)RA患者人數(shù)逐年上升，近幾年，有關(guān)RA患者凝血系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)的失衡已經(jīng)引起越來(lái)越多的關(guān)注。有研究表明，RA與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，RA疾病活動(dòng)可能會(huì)增加冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)，RA患者疾病本身及全身炎性反應(yīng)與高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性[6-7]。RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)中起關(guān)鍵作用的是全身性炎癥反應(yīng)，其與冠狀動(dòng)脈斑塊的形成、易損性以及嚴(yán)重程度有關(guān)[8]。為了探討RA患者體內(nèi)的炎性指標(biāo)及凝血與纖溶系統(tǒng)的異常，本研究設(shè)置RA并發(fā)CHD組、單純RA組、單純CHD組和健康對(duì)照組，檢測(cè)了各組的RA特異性指標(biāo)與凝血指標(biāo)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)這些指標(biāo)在RA患者病情發(fā)展中的臨床意義。

RF是1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，RF常隨病情發(fā)展而逐漸升高，但與病情及預(yù)后不完全一致；近年來(lái)，ACCP和IL-6被應(yīng)用于RA的臨床診斷。有研究顯示，ACCP診斷RA靈敏度和特異度較好，靈敏度達(dá)70.28%，特異度達(dá)91.34%[9]。本研究表明，ACCP水平在RA并發(fā)CHD組中，明顯高于單純CHD組和對(duì)照組，而低于單純RA組(P<0.012 5)。IL-6具有多種生物活性，在炎癥、免疫調(diào)節(jié)、造血和骨代謝中都扮演重要的角色，是產(chǎn)生C反應(yīng)蛋白和FIB必不可少的介質(zhì)，疾病的活動(dòng)性與其水平緊密相關(guān)[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈粥樣斑塊中可檢出IL-6，抑制IL-6信號(hào)能逆轉(zhuǎn)已存在的斑塊并阻止斑塊的形成[11-12]。本研究RA并發(fā)CHD組中，RF和IL-6水平均明顯高于其他3組研究對(duì)象，與報(bào)道[12]相符，說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)均可用于RA并發(fā)CHD的實(shí)驗(yàn)室診斷，并且以IL-6的效能最高。

RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期關(guān)節(jié)滑膜造成的局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)凝血酶原、FIB等血漿成分滲入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而這些關(guān)節(jié)局部的炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體凝血及纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，也促進(jìn)了滑膜下小血管纖維蛋白原的聚集，繼而導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)的激活，這一過(guò)程的持續(xù)進(jìn)行必然伴隨纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物D-D和FDP水平的升高。同時(shí)，炎癥發(fā)生時(shí)的肝臟應(yīng)激合成大量FIB進(jìn)入血液中，使血中的FIB增加。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后產(chǎn)生的特征性物質(zhì)，是凝血因子活化和纖溶啟動(dòng)的敏感首選分子標(biāo)志物。纖溶亢進(jìn)時(shí)會(huì)產(chǎn)生纖溶酶，F(xiàn)DP是其作用下纖維蛋白(原)降解的產(chǎn)物，是纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性分子。有研究顯示，活動(dòng)性RA患者D-D水平升高表明患者體內(nèi)有微血栓形成，同時(shí)，D-D與FDP水平均升高表明患者繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，并提示免疫復(fù)合物沉積、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，微循環(huán)障礙的多重作用，可能是RA患者血管炎形成的原因[13]。本研究檢測(cè)了4組研究對(duì)象血中凝血指標(biāo)的水平，結(jié)果顯示RA患者血漿中D-D水平、FDP和FIB水平明顯高于對(duì)照組，提示凝血-纖溶系統(tǒng)異?？赡苁荝A的特異性表現(xiàn)之一。

綜上所述，通過(guò)對(duì)RA患者的特異性指標(biāo)RF、ACCP、IL-6的檢測(cè)，可以為RA并發(fā)CHD患者病情進(jìn)行診斷，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者纖溶水平，及時(shí)、早期干預(yù)，改善微循環(huán)障礙，為疾病的早期診斷、預(yù)防和治療提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

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