童 鵬，王林中

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院兒科 436000)

腦癱是指患兒在分娩前后因非進(jìn)行性腦損傷，出現(xiàn)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、活動(dòng)受限等癥狀，患兒主要為痙攣型腦癱，對(duì)其生活質(zhì)量和生命健康影響較大[1]?；純捍竽X在生長(zhǎng)發(fā)育的過程中還具有可塑性，因此如果早發(fā)現(xiàn)、早治療，受損的大腦功能可以得到有效的代償，促進(jìn)腦功能正常發(fā)育。痙攣型腦癱主要采用物理治療和作業(yè)治療，我國常規(guī)采用康復(fù)治療?？祻?fù)訓(xùn)練可以抑制患兒的肌肉痙攣，幫助肌肉正常的舒張和收縮，糾正異常姿勢(shì)，但是由于患兒年齡較小，身體健康狀況較差，因此康復(fù)訓(xùn)練的效果較差。A型肉毒毒素(BTX-A)屬于神經(jīng)毒藥物，在緩解痙攣方面應(yīng)用廣泛，尤其在腦癱患兒的痙攣治療中療效顯著[2]。本文旨在探討B(tài)TX-A輔助常規(guī)康復(fù)功能鍛煉對(duì)合并腓腸肌痙攣腦癱患兒痙攣程度、肌張力及粗大神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在本院接受治療的104例痙攣型腦癱患兒[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒半年內(nèi)未注射BTX-A；(2)患兒下肢未接受過矯形外科手術(shù)；(3)患兒無心、腎、肝等功能不全；(4)患兒可接受長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月的康復(fù)治療；(5)患兒家屬簽署知情同意書。用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，對(duì)照組52例和觀察組52例。對(duì)照組男31例，女21例；平均年齡(3.61±1.75)歲；平均體質(zhì)量(13.49±3.52)kg；雙癱23例，偏癱16例，四肢癱13例。觀察組男29例，女23例；平均年齡(3.57±1.78)歲；平均體質(zhì)量(13.54±3.49)kg；雙癱21例，偏癱17例，四肢癱14例。兩組患兒在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練，采用Bobath療法，利用被動(dòng)活動(dòng)等手法降低肌張力，采用牽拉踝關(guān)節(jié)以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利用反射性抑制姿勢(shì)的手法抑制異常姿勢(shì)，每周5次，每次40 min。每3周為1療程，共4個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔2周。觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上注射BTX-A，采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行定位，一次治療最大總量為10～16 U/kg，每位點(diǎn)注射最大量為10 U，注射液體0.2 mL，注射24 h后給予相同的康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)采用綜合痙攣量表(CSS)評(píng)估患兒的下肢痙攣狀況，包括肌張力、跟腱反射和踝痙攣3個(gè)方面，總分為16分，分?jǐn)?shù)越高表示痙攣癥狀越重。(2)采用修訂的Ashworth量表(MAS)評(píng)分評(píng)定患兒的下肢肌張力，將MAS評(píng)分的0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別計(jì)0、1、2、3、4、5分。(3)采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)評(píng)定患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括D區(qū)和E區(qū)兩個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高表示粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒的痙攣狀況比較 治療前兩組患兒的肌張力、跟腱反射、踝痙攣和CSS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患兒的痙攣狀況明顯改善，觀察組患兒的肌張力、跟腱反射、踝痙攣和CSS總分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的痙攣狀況比較(分，

注：與同組治療前相比，*P<0.05；同時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組相比，#P<0.05

2.2兩組患兒的MAS評(píng)分比較 治療前兩組患兒的MAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1個(gè)月、治療3個(gè)月和治療6個(gè)月后，兩組患兒的MAS評(píng)分明顯改善，觀察組患兒各時(shí)間點(diǎn)的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的MAS評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前相比，*P<0.05；同時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組相比，#P<0.05

2.3兩組患兒的GMFM評(píng)分比較 治療前兩組患兒D區(qū)和E區(qū)的GMFM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患兒的GMFM評(píng)分明顯提高，觀察組患兒D區(qū)和E區(qū)的GMFM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的GMFM評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前相比，*P<0.05；同時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組相比，#P<0.05

3 討 論

痙攣型偏癱是常見的腦癱類型，患兒主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體姿勢(shì)異常、肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙[3-4]。痙攣型偏癱患兒的肌張力較高，因此下肢會(huì)出現(xiàn)足內(nèi)外翻、尖足、屈膝、屈髖等癥狀，患兒站立和步行姿勢(shì)均出現(xiàn)異常[5]。痙攣常用的治療方法為口服肌肉松弛藥物、物理治療等，但是治療周期較長(zhǎng)[6]。BTX-A是梭狀芽孢桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種極強(qiáng)烈的外毒素，能選擇性作用于運(yùn)動(dòng)終板的神經(jīng)-肌肉接頭，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉持久但可逆的弛緩性麻痹[7-8]。

由于嬰幼兒的血腦屏障尚不完善，為避免出現(xiàn)較強(qiáng)的不良反應(yīng)，影響肌肉生長(zhǎng)發(fā)育，我國目前BTX-A主要用于學(xué)齡前期及學(xué)齡期腦癱患兒的肌肉痙攣治療。患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，高位中樞對(duì)脊髓牽張反射的調(diào)控出現(xiàn)異常，因此表現(xiàn)為痙攣[9]。痙攣會(huì)干擾肌張力高的腦癱患兒肌肉本身的生理平衡機(jī)制，對(duì)站立、行走等運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育有嚴(yán)重影響[10]。腦癱患兒的小腿三頭肌痙攣，因此會(huì)出現(xiàn)尖足癥狀，如果不能早期緩解痙攣，則可能會(huì)造成跟腱攣縮、畸形。BTX-A雖然治療痙攣的療效顯著，但是如果注射比目魚肌，可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響患兒的平衡功能。徒手反向牽拉定位法是表淺且體積較大的腓腸肌BTX-A注射的常用方法，但是由于患兒的年紀(jì)較小，注射時(shí)常處于哭鬧緊張的狀態(tài)，因此可能出現(xiàn)注射偏移。

康復(fù)訓(xùn)練可以刺激主誘發(fā)帶和輔助誘發(fā)帶，從而鍛煉肌肉的舒張和收縮功能，糾正異常姿勢(shì)[11]。肌肉收縮是依靠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的突觸前膜釋放乙酰膽堿完成的，而BTX-A可以抑制乙酰膽堿的釋放，可以造成肌肉松弛性麻痹，從而減輕肌張力，緩解痙攣[12-13]。但是BTX-A不會(huì)對(duì)突觸前膜造成破壞，因此在使用3～6個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，在降低肌張力方面具有可逆、短暫的特點(diǎn)[14]。BTX-A輔助康復(fù)訓(xùn)練可以減少肌腱攣縮和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，減輕肌張力，恢復(fù)患兒的運(yùn)動(dòng)功能。BTX-A不會(huì)進(jìn)入患兒的血腦屏障，因此無不良反應(yīng)和胃腸道癥狀，可以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，改善患兒的異常姿勢(shì)[15-16]。

本文研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒的痙攣狀況明顯改善，觀察組患兒的肌張力、跟腱反射、踝痙攣和CSS總分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療1個(gè)月、治療3個(gè)月和治療6個(gè)月后，兩組患兒的MAS評(píng)分明顯改善，觀察組患兒各時(shí)間點(diǎn)的MAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患兒的GMFM評(píng)分明顯提高，觀察組患兒D區(qū)和E區(qū)的GMFM評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，BTX-A輔助常規(guī)康復(fù)功能鍛煉可以明顯改善合并腓腸肌痙攣腦癱患兒的痙攣程度，降低肌張力，提高運(yùn)動(dòng)功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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