馮姝婷，由繼輝，李 艷△

(遼寧省人民醫(yī)院：1.消化內一科；2.呼吸內科，沈陽 110016)

食管胃底靜脈曲張是消化內科常見的疾病，重度食管胃底靜脈曲張會破裂出血，嚴重危及患者生命。目前臨床常用治療方法是內鏡硬化劑注射、組織黏合劑注射等治療方法。近年來相關研究表明，內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者效果更好[1]。為進一步證實該理論，本院將對76例危重食管胃底靜脈曲張患者進行研究，旨在分析內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取本院2012年9月至2016年9月收治的危重食管胃底靜脈曲張患者76例作為研究對象，其中男39例，女37例；輕度23例，中度29例，重度24例；患者年齡25～68歲，平均(46.56±4.67)歲。隨機將其分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男20例，女18例；輕度12例，中度14例，重度12例。對照組男19例，女19例；輕度11例，中度15例，重度12例。兩組患者性別、年齡等資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 參考《消化道靜脈曲張及出血內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[2]，常規(guī)內鏡下，患者黏膜表面出現彎曲的條索或結節(jié)狀隆起，以及靜脈血管顏色改變，即可確診；超聲內鏡下，食管、胃底黏膜或黏膜下方出現低回聲血管腔影的影像學特征，亦為曲張靜脈的診斷。食管胃底靜脈曲張的嚴重程度根據中華醫(yī)學會消化內鏡分會制定的《食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范》[3]，分為輕、中、重度3度。輕度：食管胃底靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；或連續(xù)曲張的食管胃底靜脈，沿胃小彎部向胃食管交界處延伸3～5 cm。中度：食管胃底靜脈曲張呈直線或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；或靜脈曲張向胃底大彎延伸，且超過胃食管結合處。重度：食管胃底靜脈曲張呈蛇形隆起或曲張呈結節(jié)狀、瘤狀，或靜脈曲張既向胃底延伸，又向胃小彎延伸。

1.3納入與排除標準 納入標準：(1)經食管鋇餐造影、CT、MRI掃描或內鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張者；(2)年齡20～70歲。排除標準：(1)過敏體質者；(2)合并有嚴重原發(fā)性疾病者(如呼吸衰竭、心功能不全等)；(3)妊娠、哺乳期女性；(4)肥胖、腸道氣體過多等影響胃左靜脈測量患者。

1.4方法 對照組采用內鏡下注射硬化劑治療食管胃底靜脈曲張，硬化劑為聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，生產批號：20130321，生產規(guī)格：10 mL，100 mg)。患者行電子胃鏡檢查，對食管胃底靜脈曲張情況進行詳細記錄，確定擬行穿刺的食管胃底靶靜脈，通過活檢孔插入注射針，根據血管旁內或血管內方式，向曲張靜脈內注射硬化劑，每根靜脈注射2～5個點，每次注射3～6根靜脈，平均用量40 mL。觀察組在對照組基礎上采用內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑進行治療，組織黏合劑選擇康派特(北京順康醫(yī)用膠有限公司生產)。常規(guī)行胃鏡檢查，首先注射胃底靜脈組織黏合劑，使用三明治夾心注射法，注射黏合劑及碘化油，選擇好食管胃底靜脈注射點,刺入后將組織黏合劑快速注入，再注入預先備好的碘化油，將注射針頭退出，立即用生理鹽水沖洗注射針，防止注射針阻塞,并注意創(chuàng)面，依上述方法進行第2點的注射，每點注射人體組織黏合劑1 mL，每次注射1～4點。對于食管胃底靜脈曲張，首先觀察出血狀況，尋找出血點，注射部位選擇在出血點下方，每點注射10 mL硬化劑，每次注射3～6根靜脈，若退針后靜脈仍噴血，立即在同條靜脈的遠端部位再次注射，直至停止出血。治療過程中，密切注意患者生命體征，記錄患者檢查的各項指標；治療結束后，囑患者合理飲食、適量運動，并定期對其隨訪。

1.5觀察指標 (1)近期療效比較：包括吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥出現的情況，以及急癥止血率，即治療后3 d內未出現新的上消化道出血，表示活動性出血已控制。(2)遠期療效比較：患者靜脈曲張消失的情況，以及發(fā)生再出血的情況，包括近期再出血、遠期再出血發(fā)生情況。近期再出血判定：從內鏡治療后3 d至靜脈曲張消失前發(fā)生出血的情況；遠期再出血判定：靜脈曲張消失后發(fā)生再出血的情況。(3)門靜脈血流動力學檢測指標比較[4]：術前、術后1周應用彩色多普勒超聲測量患者門靜脈內徑、血流速度和血流量。(4)兩組患者脊髓栓塞、大腦栓塞等不良反應發(fā)生情況比較。

2 結 果

2.1兩組患者近期療效比較 治療后，對照組患者吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥出現的情況明顯多于觀察組，且急診止血率低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者遠期療效比較 治療后，觀察組患者近期再出血及遠期再出血發(fā)生的情況明顯少于對照組，且靜脈曲張消失率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后門靜脈血流動力學檢測指標比較 與治療前比較，治療后兩組患者門靜脈內徑無明顯改變，其血流速度與血流量均明顯增加，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者遠期療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后門靜脈血流動力學檢測指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組出現脊髓和大腦栓塞各1例；對照組出現脊髓栓塞2例，大腦栓塞3例；兩組患者不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓最常見并發(fā)癥，若不及時治療會使曲張靜脈發(fā)生破裂出血，引起較高的病死率[5-6]。臨床常用的治療方法是內鏡下硬化劑治療，其原理是將高濃度鹽水、硬化劑等高漲性溶液注射到患者曲張的靜脈中，產生化學性炎癥，增厚靜脈管壁，使血管變硬，從而消除曲張靜脈。但相關研究表明，硬化治療的效果很大程度上依賴于操作者的技術、經驗及硬化劑的選擇，且治療過程中會出現劇烈疼痛，甚至會出現傷口潰爛等[7-9]。本研究調查顯示，內鏡下硬化劑治療引發(fā)的吞咽梗塞、胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，以及出現近遠期再出血情況明顯多于觀察組(P<0.05)，且急診止血率明顯少于觀察組，表明內鏡下硬化劑治療易引起并發(fā)癥，且止血率低。

內鏡下注射組織黏合劑是將組織黏合劑與血漿中陰離子迅速聚合，產生極強的黏附性，在靜脈內形成栓子，達到即刻止血效果，但內鏡下注射組織膠對較大靜脈叢或者靜脈瘤作用較大，但對肌層、漿膜層靜脈叢作用不明顯，導致曲張的靜脈叢容易近期復發(fā)[10-11]。有研究顯示，聯合內鏡注射組織黏合劑與靜脈硬化劑治療胃底食管靜脈曲張可以有效提高急診止血率及曲張靜脈消失率，減少不良反應及再出血的發(fā)生[12]。其治療效果要高于單純硬化劑組。本研究調查表明，內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張，近、遠期再出血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。提示在減少并發(fā)癥、急診止血率、靜脈曲張消失率及再出血發(fā)生率方面觀察組有更好的效果。

有研究表明，門靜脈及胃左靜脈的血流動力學改變是食管胃底靜脈曲張的發(fā)生基礎[13]。因此，為評價兩組治療方法的療效，要測定門靜脈血流動力學改變。本研究調查發(fā)現，與治療前相比，治療后兩組門靜脈平均血流速度與血流量均明顯增加。提示兩組治療方法可能不會明顯加重門靜脈高壓，且有助于改善患者肝臟的血流灌注，維持肝臟血液供應，促進肝功能的恢復。另外通過對兩組患者術后不良反應分析發(fā)現，觀察組出現脊髓和大腦栓塞各1例，對照組出現脊髓栓塞2例、大腦栓塞3例，此結果進一步表明內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者的安全性高，且可行性好。

綜上所述，內鏡下組織黏合劑聯合硬化劑治療危重食管胃底靜脈曲張患者，可以提高止血效果，降低近、遠期再出血發(fā)生率，術后不良反應少，且不會明顯加重門脈高壓，并改善肝血回流，促進肝功能的恢復。

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