胡栢均，高大偉，吳宇峰，林志炯，唐劍邦

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科 528400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)于從事運動和體力工作的人群[1-2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰的分離，這種損傷的共同特點是跌倒后肩部最高點著地或肩部最高點的直接撞擊[3-4]。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位后肱骨頭所處位置的不同，可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分成肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)前脫位和肩關(guān)節(jié)后脫位，其常用的分型是按照分離的嚴(yán)重程度分為Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°，也可以分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅲ型最為常見，Ⅳ～Ⅵ型少見。本文改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)是在常規(guī)拍攝肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片的基礎(chǔ)上，加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片。比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位的類型及嚴(yán)重程度，記錄患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況，總結(jié)各種類型脫位對應(yīng)的損傷，嘗試建立一種新型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型方法?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月1日至2016年3月1日在本院骨科病房治療的30例有明確外傷史、受傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；有明確外傷史，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛；按琴征陽性；Scarf試驗與O′Brien試驗陽性；肩部前后位X線片、肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬、鎖骨上抬；患者自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折、嚴(yán)重外傷出血。將30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者分成兩組，常規(guī)組和軸位組各15例。常規(guī)組男12例、女3例，平均年齡(36.42±9.23)歲。軸位組男11例、女4例，平均年齡(37.28±9.12)歲。兩組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組患者拍肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片，軸位組在此基礎(chǔ)上，加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片。改良肩鎖關(guān)節(jié)軸位投照方法：患者站立位，雙上肢下垂，每側(cè)各拿3～5 kg的重物，上肢內(nèi)旋，后背緊貼后面的影像板；經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)垂直于影像板作垂直線，投照球管向足側(cè)傾斜(與垂直線成角25°～30°)；再向?qū)?cè)傾斜，與垂直線成角15°；中心線對準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)，拍攝雙側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)。比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位的類型及嚴(yán)重程度。記錄兩組患者X線片上肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離、鎖骨上抬距離、喙鎖間距離和鎖骨遠(yuǎn)端向后移位距離，分析鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況，與手術(shù)中探查的鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況進(jìn)行對比，比較兩組通過X線片診斷損傷情況的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型比較 常規(guī)組患者肩關(guān)節(jié)半脫位3例(20.00%)，肩關(guān)節(jié)前脫位11例(73.33%)，肩關(guān)節(jié)后脫位1例(6.67%)；軸位組患者肩關(guān)節(jié)半脫位2例(13.33%)，肩關(guān)節(jié)前脫位13例(86.67%)，肩關(guān)節(jié)后脫位0例(0.00%)。兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位、前脫位、后脫位比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度比較 常規(guī)組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型2例(13.33%)，Ⅱ型6例(40.00%)，Ⅲ型7例(46.67%)；軸位組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型3例(20.00%)，Ⅱ型7例(46.67%)，Ⅲ型5例(33.33%)。兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者X線和術(shù)中記錄準(zhǔn)確率比較 兩組患者三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷準(zhǔn)確率明顯低于軸位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者X線和術(shù)中記錄準(zhǔn)確率比較[n(%)]

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位跟肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點與作用外力有關(guān)。肩鎖關(guān)節(jié)是球窩狀關(guān)節(jié)，肩胛骨關(guān)節(jié)盂較淺，韌帶處及關(guān)節(jié)囊較薄弱，肩鎖關(guān)節(jié)活動范圍大但穩(wěn)定性差[5]。肩鎖關(guān)節(jié)病理生理脫位機(jī)制有直接暴力與間接暴力所致兩種[6-7]，以直接暴力多見，力量擊打在肩峰上，肩胛骨和肩峰位置下移，作用在肩鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)致韌帶結(jié)構(gòu)被破壞，力的作用加大，依附于鎖骨上的三角肌和斜方肌止點處的肌肉纖維繼而撕裂，更嚴(yán)重的會延伸至半月軟骨和肩鎖關(guān)節(jié)韌帶。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。另外一種導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的間接暴力是跌倒時若肘部與肩部處于垂直的屈曲位置，導(dǎo)致肱骨頭向上頂住肩胛盂和肩峰，作用力順勢向后方傳導(dǎo)，導(dǎo)致喙鎖韌帶和肩鎖韌帶撕裂。

肩關(guān)節(jié)半脫位患者正位X線片肩胛骨和肱骨頭距離發(fā)生改變[8]，下部關(guān)節(jié)間隙較上部關(guān)節(jié)間隙窄，肱骨頭下移一半正對肩胛盂，一半處于肩胛盂下側(cè)。肩關(guān)節(jié)前脫位包括喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位等。喙突下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至喙突下，肱骨頭外展外旋，穿胸位看肩胛盂處于股骨頭的后方[9-11]。盂下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至肩胛盂下，穿胸位看肩胛盂處于股骨頭的后方。鎖骨下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至鎖骨下。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用X線片檢查包括肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)的X線投照方法也在不斷更新[12]。肩部前后位投照法可以針對脫位的肩鎖關(guān)節(jié)提供有效的診斷信息，例如鎖骨上抬、肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬等，肩部前后位投照法是所有投照對比的參照。應(yīng)力負(fù)重位X線投照法在增添了肩鎖關(guān)節(jié)脫位投照內(nèi)容的同時，為醫(yī)生提供了更加豐富更加準(zhǔn)確的診斷信息。若鎖骨上抬、關(guān)節(jié)間隙增寬與喙鎖間距增寬程度更大，則診斷更加明確。

目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線投照主要是肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片，可以觀察肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離、鎖骨上抬距離、喙鎖間距離，但無法觀察鎖骨遠(yuǎn)端向后移位的情況。本研究通過加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片，可以較好地觀察到鎖骨遠(yuǎn)端向后移位的情況。通過術(shù)中探查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、三角肌的損傷情況，結(jié)果顯示，兩組患者三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷準(zhǔn)確率明顯低于軸位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，可以觀察到過往無法觀察到的鎖骨遠(yuǎn)端向后移位情況，提高鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷的準(zhǔn)確率，可在臨床中推廣使用。

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