1.湖北省荊州市第三人民醫(yī)院放射科 (湖北 荊州 434000)

2.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院放射科 (湖北 荊州 434000)

江 勇1 郭 華1 蔡新宇2

早期盆底功能障礙主要由于孕婦分娩后盆底肌肉和其筋膜、韌帶、會(huì)陰等支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損壞而出現(xiàn)缺陷或功能障礙，主要癥狀為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂，部分患者可合并以上兩種癥狀，可發(fā)展為盆底功能障礙性疾病(PFD)[1]；臨床也可見(jiàn)非分娩的中老年P(guān)FD患者，癥狀主要包括尿潴留、排便失禁、梗阻性便秘、及盆腔痛等癥狀。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明超過(guò)50%的孕婦分娩后可發(fā)生不同程度的早期盆底功能障礙[2]。而目前臨床檢查和物理檢查是早期盆底功能障礙常用的診斷途徑，但是臨床診斷無(wú)法全面評(píng)估復(fù)雜或者多個(gè)部位病變的盆底功能障礙具體病情，而準(zhǔn)確的病情評(píng)估與診斷對(duì)早期盆底功能障礙患者的治療方法如是否需要進(jìn)行手術(shù)等至關(guān)重要。本文在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上以趾骨尾骨線(PCL)為主要診斷依據(jù)，分析MRI在評(píng)估孕婦分娩后早期盆底功能障礙中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年9月至2016年5月期間分娩后出現(xiàn)早期盆底功能障礙的產(chǎn)婦38例，產(chǎn)婦年齡、身高、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、助產(chǎn)方式、臨床盆底檢查結(jié)果等檢查資料均齊全，其中盆腔器官脫垂18例，壓力性尿失禁8例，兩者合并12例；已排除有中晚孕期引產(chǎn)史、孕前檢出盆底功能障礙、產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口愈合不良、分娩時(shí)行經(jīng)陰道左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)患者。38例早期盆底功能障礙的產(chǎn)婦為觀察組，另選同期在我院分娩的健康產(chǎn)婦30例為對(duì)照組，所有入選對(duì)象對(duì)本研究知情同意，且本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；觀察組年齡26～37歲，平均(32.09±2.41)歲，平均產(chǎn)次(2.11±0.80)次；對(duì)照組年齡26～40歲，平均(33.35±4.17)歲，平均產(chǎn)次(1.73±0.60)次；兩組年齡、產(chǎn)次等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 MRI掃描方法囑患者在檢查前l(fā) h排空膀胱，飲水300-500ml，有尿意即可，訓(xùn)練所有檢查者進(jìn)行最大壓力屏氣，檢查時(shí)取仰臥位；采用西門(mén)子MAGNECM Aera 1.5T磁共振成像儀，十八通道體表線圈；靜態(tài)采用TSE序列，T2加權(quán)快速自旋回波，TR/TE 4610/l3，層厚5.0mm，層距4.0mm，視野280×375，矩陣380×500，2NEX；動(dòng)態(tài)采用T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像，TR/TE 4610/80，層厚5.0mm，層距4.0mm，視野280×375，矩陣375×508，2NEX；依次采集橫斷位、矢狀位及冠狀位數(shù)據(jù)及圖像，每次采集時(shí)間3min左右；囑被檢查者深吸氣后做最大腹壓下屏氣動(dòng)作，重復(fù)采集橫斷位、矢狀位及冠狀位數(shù)據(jù)及圖像，每次采集時(shí)間為25s左右。

1.3 圖像處理將掃描數(shù)據(jù)、原始圖像調(diào)入西門(mén)子后處理工作站，圖像經(jīng)放大后，運(yùn)用MRI操作臺(tái)配套的軟件分析并測(cè)量各參數(shù)；由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析，橫斷位不同層面分別測(cè)量髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌面積及肛提肌裂孔寬度；矢狀位上測(cè)量膀胱尿道后角、LH線(恥骨聯(lián)合到直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)的連線)及M線(直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣到末端尾椎1～2間隙的連線的垂線)的長(zhǎng)度；冠狀位肛提肌角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位盆底肌面積觀察組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌面積均顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1，圖1。

2.2 比較兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位肛提肌裂孔寬度及矢狀位LH線、M線長(zhǎng)度觀察組動(dòng)、靜態(tài)橫斷位肛提肌裂孔寬度、動(dòng)、靜態(tài)矢狀位LH線、M線長(zhǎng)度均顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2，圖2-3。

3 討 論

PFD已成為女性突出的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題，也是影響我國(guó)女性患者生活質(zhì)量和身心健康的重要疾病，臨床主要由孕婦分娩后出現(xiàn)的早期盆底功能障礙發(fā)展所致，故PFD的臨床診斷尤其是早期盆底功能障礙的評(píng)估與篩查十分重要，其結(jié)果直接影響了臨床治療方式的選擇：保守治療還是手術(shù)治療，而手術(shù)又包括子宮韌帶懸吊術(shù)、盆底重建術(shù)、子宮切除術(shù)等，若PFD時(shí)患者出現(xiàn)多個(gè)器官同時(shí)異常，如果不能全面顯示和分析盆底結(jié)構(gòu)變化，極易致手術(shù)治療不充分或不合理[3]。目前尚無(wú)公認(rèn)的早期盆底功能障礙或PFD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而單純依賴臨床檢查對(duì)于復(fù)雜或同時(shí)存在多個(gè)部位缺陷的早期盆底功能障礙或PFD患者往往使治療欠準(zhǔn)確，治療效果不理想，且臨床術(shù)后復(fù)發(fā)率高。PFD的臨床診斷主要依靠病史、體檢及影像學(xué)檢查，影像學(xué)可為盆底結(jié)構(gòu)提供客觀的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及定量分析，其中超聲具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、安全等優(yōu)點(diǎn)，常作為女性盆腔、盆底檢查的首選方法，三維超聲也可定量盆底參數(shù)，但超聲軟組織對(duì)比與空間分辨率相對(duì)較差，且易受操作者技術(shù)及主觀意志的影響[4]。而不少研究報(bào)道MRI檢查具有任意方位成像、優(yōu)異的軟組織對(duì)比等優(yōu)勢(shì)，結(jié)合動(dòng)態(tài)快速成像技術(shù)，可提供全面的盆底功能性解剖信息[5-6]。

表1 兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位盆底肌面積比較（±s，mm2）

表1 兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位盆底肌面積比較（±s，mm2）

注：△與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 髂骨尾骨肌 恥骨尾骨肌 恥骨直腸肌靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài)觀察組 19.65±3.86△ 16.26±5.64△ 21.33±4.29△ 17.71±4.23△ 23.49±4.71△ 17.80±6.21△對(duì)照組 24.99±4.14 23.98±3.23 27.40±5.34 25.80±4.19 28.49±5.69 28.97±6.30

表2 兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位肛提肌裂孔寬度及矢狀位LH線、M線長(zhǎng)度比較（±s，cm）

表2 兩組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位肛提肌裂孔寬度及矢狀位LH線、M線長(zhǎng)度比較（±s，cm）

組別 肛提肌裂孔寬度 LH線長(zhǎng)度 M線長(zhǎng)度靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài) 靜態(tài) 動(dòng)態(tài)觀察組 54.42±9.94△ 55.53±10.13△ 5.64±1.05△ 6.13±1.69△ 2.06±0.31△ 2.29±0.47△對(duì)照組 42.68±9.20 45.39±9.11 4.75±1.14 4.38±1.12 1.72±0.16 1.78±0.25

圖1 女，30歲，剖宮產(chǎn)后5 d，橫斷位MRI示左側(cè)恥骨直腸肌稍變薄、部分纖維呈長(zhǎng)T2信號(hào)，箭頭部位提示部分性撕裂和恥骨聯(lián)合水腫，盆底肌面積縮小。圖2-3 女，36歲，剖宮產(chǎn)后7 d，矢狀位圖2 MRI示PCL由趾骨至末節(jié)尾骨，參考點(diǎn)：膀胱頸部（B點(diǎn)）、宮頸前唇下端（C點(diǎn)）、直腸肛管交界（R點(diǎn)），其至PCL距離分別為b、c、r；矢狀位圖3 MRI可見(jiàn)H線、M線，其長(zhǎng)度增加。圖4 女，34歲，冠狀位MRI示肛提肌角明顯減?。^示）。

MRI軟組織分辨率高、可任意方位直接成像，在顯示盆底肌結(jié)構(gòu)與損傷程度方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。1991年國(guó)外學(xué)者首先應(yīng)用MRI動(dòng)態(tài)觀察盆腔器官與PCL線的相對(duì)關(guān)系，其對(duì)PFD尤其是盆腔臟器脫垂具有較高的參考價(jià)值，雖然以后又陸續(xù)出現(xiàn)了其他用于臨床鑒別診斷的參考線，但PCL線同HMO分度系統(tǒng)一樣始終為動(dòng)態(tài)MRI下盆底功能障礙及盆腔器官脫垂程度判斷的主要參考依據(jù)，亦是盆底松弛狀態(tài)的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。MRI的顯著優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可同時(shí)顯示子宮與陰道、膀胱與尿道、陰道直腸窩與直腸等盆腔三腔室以及盆底支持結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)改變，可更加精細(xì)地顯示及定位解剖學(xué)目標(biāo)，有利于臨床選擇最佳治療方法、評(píng)估療效并發(fā)現(xiàn)其它病變等。MRI可全面評(píng)價(jià)盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，動(dòng)態(tài)MRI可通過(guò)盆底不同受力狀態(tài)下的成像顯示盆底的功能性改變：Valsalva狀態(tài)下測(cè)量H線、M線可量化盆底松弛度，間接反映肛提肌彈性及收縮功能，PCL可判斷膀胱、子宮脫垂的程度等[8]。

本研究分析結(jié)果顯示觀察組動(dòng)、靜態(tài)MRI檢查橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌面積均顯著小于對(duì)照組，盆底肌(髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌、肛提肌等)損傷在MRI上表現(xiàn)為局部變薄、走行不連續(xù)、呈長(zhǎng)T2信號(hào)，底肌面積縮小。動(dòng)、靜態(tài)橫斷位肛提肌裂孔寬度、動(dòng)、靜態(tài)矢狀位H線、M線長(zhǎng)度均顯著大于對(duì)照組，H線、M線通過(guò)靜息、提肛及用力狀態(tài)下各指標(biāo)的變化，可反映肛提肌的運(yùn)動(dòng)，肛提肌被動(dòng)負(fù)荷增加的腹壓有助于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肛提肌的功能，故結(jié)果表明觀察組早期盆底肌障礙患者肛提肌功能明顯減弱。廖林森[9]等在動(dòng)態(tài)MRI在產(chǎn)后盆底功能障礙診斷中的應(yīng)用研究中也證實(shí)盆底功能障礙患者與分娩后正常婦女MRI檢查結(jié)果比較，動(dòng)、靜態(tài)MRI盆底肌掃描面積、肛提肌裂孔寬度及H線、M線長(zhǎng)度均存在顯著差異，與本研究結(jié)果相符。此外，本研究動(dòng)、靜態(tài)冠狀位MRI示肛提肌裂隙增大，肛提肌角明顯減小，進(jìn)一步表明患者肛提肌收縮能力減弱。肖學(xué)紅[10]的最新研究證實(shí)MRI可直接顯示孕婦分娩后早期盆底損傷狀況，可評(píng)價(jià)不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底松弛度及肛提肌收縮功能。本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

綜上，早期盆底功能障礙患者的動(dòng)、靜態(tài)MRI掃描可反映孕婦分娩后早期盆底功能障礙的盆底功能及形態(tài)變化，對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙程度的評(píng)估及診斷具有重要意義。

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