趙 云，高 哲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

見習(xí)是連接理論與臨床的橋梁，是學(xué)生綜合應(yīng)用各科理論知識，提高獨(dú)立思考、分析解決問題和尋找答案能力的重要環(huán)節(jié)，見習(xí)效果影響學(xué)生今后的臨床實(shí)習(xí)及工作[1]。傳統(tǒng)外科見習(xí)存在見習(xí)目的不明確、病種分布不均、帶教教師教學(xué)水平差異及學(xué)生見習(xí)機(jī)會不均、臨床技能不能滿足社會需求等問題，教學(xué)改革迫在眉睫[2]。如何利用新的教學(xué)手段和資源，提高教學(xué)效率與質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的重要課題。

1 胃腸外科臨床見習(xí)特點(diǎn)及存在的問題

1.1 胃腸外科疾病特點(diǎn)

胃腸外科疾病復(fù)雜多樣，專科性強(qiáng)，教學(xué)內(nèi)容多、范圍廣、實(shí)踐性強(qiáng)，見習(xí)內(nèi)容包括詢問病史、查體、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制訂診療計(jì)劃，旨在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、急診處理能力和溝通能力。臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)是病史采集、查體和溝通技能培養(yǎng)，教學(xué)難點(diǎn)、重點(diǎn)是臨床思維培養(yǎng)[3]。胃腸外科疾病主要包括急腹癥、腹部腫瘤、非腫瘤性疾病等，急腹癥以急性腹痛和腹膜炎為主要表現(xiàn)，消化道穿孔、闌尾炎多見，該類疾病輔助檢查少，治療方式單一，以急診手術(shù)為主；腹部腫瘤包括消化道良惡性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)不典型，晚期出現(xiàn)消耗性表現(xiàn)，通過腹部CT、胃腸鏡、消化道造影等明確診斷，多行以根治性手術(shù)為主的包含生物靶向治療、放化療的綜合輔助性治療；非腫瘤性疾病包括腹外疝、肛門良性疾病等，臨床表現(xiàn)典型，以擇期手術(shù)為主。

1.2 存在的問題

目前的見習(xí)多采用床旁教學(xué)，以示范講解為主，教師僅僅把病史、查體及檢查結(jié)果、診斷和治療原則等從頭到尾講一遍，學(xué)生思考、實(shí)踐的機(jī)會很少。在以教師為主體的全程灌輸、填鴨式教學(xué)模式下，學(xué)生被動接受知識，缺乏學(xué)習(xí)動力和熱情，學(xué)習(xí)枯燥而乏味，對于教師提出的問題學(xué)生無法正確回答，應(yīng)變能力差，不理解“醫(yī)生”角色，不主動思考，無獨(dú)立見解[4]。由于學(xué)生多、典型病例缺乏、醫(yī)患關(guān)系不和諧等原因?qū)е略敢馀浜辖虒W(xué)的病人越來越少，學(xué)生缺乏動手機(jī)會，很難產(chǎn)生學(xué)習(xí)積極性。師生之間缺乏溝通，學(xué)生被動獲取知識，不能充分理解及掌握教學(xué)內(nèi)容，不能靈活運(yùn)用專業(yè)知識服務(wù)臨床，很難獨(dú)立思考，也導(dǎo)致其應(yīng)用知識的能力差，不能解決臨床實(shí)際問題，難以適應(yīng)外科臨床工作[5]。

2 改革思路、措施及成效

2.1 改進(jìn)教學(xué)方法

選擇一種高效的教學(xué)模式、轉(zhuǎn)變思維和改進(jìn)教學(xué)方法非常關(guān)鍵，我們將PBL、CBL、情景教學(xué)融為一體，以病例為基礎(chǔ)，通過對問題的深入討論進(jìn)行案例分析。PBL教學(xué)時(shí)教師進(jìn)行問題引導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)，教師只維護(hù)流程，不參與討論[6]，學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等搜索相關(guān)資料預(yù)習(xí)見習(xí)內(nèi)容，討論后提出問題，見習(xí)時(shí)解疑。CBL教學(xué)時(shí)，教師是醫(yī)學(xué)專家，根據(jù)教學(xué)目的和內(nèi)容挑選典型病例進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、提出和解決問題，教師進(jìn)行歸納總結(jié)[7]。整個(gè)教學(xué)以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、問題為基礎(chǔ)，運(yùn)用典型案例進(jìn)行互動討論，學(xué)生通過文獻(xiàn)閱讀和案例分析了解專業(yè)前沿信息，將抽象的知識轉(zhuǎn)化為形象記憶，把教學(xué)內(nèi)容簡單化、生動化，讓學(xué)生在快樂中學(xué)習(xí)，通過獨(dú)立思考和團(tuán)隊(duì)協(xié)作掌握問題背后的臨床知識，教師僅起到點(diǎn)撥、指導(dǎo)作用。模擬診療時(shí)，學(xué)生為“醫(yī)生”，教師為“病人”，參照臨床診療程序進(jìn)行診療，教師向?qū)W生提出問題，結(jié)合學(xué)生的回答指出其溝通交流、診療過程中存在的問題，幫助學(xué)生形成臨床思維。PBL、CBL及模擬診療教學(xué)法可以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患矛盾及倫理沖突[8]，圍繞典型臨床案例，理論聯(lián)系實(shí)際，變枯燥乏味為生動有趣，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力及合作能力，使學(xué)生由從屬地位變成教學(xué)主體，從而主動獲取知識。

2.2 轉(zhuǎn)變思路

2.2.1 制訂見習(xí)計(jì)劃，注重人文素質(zhì)培養(yǎng) 教師制訂見習(xí)計(jì)劃，明確帶教目的、內(nèi)容、任務(wù)，指導(dǎo)學(xué)生查找文獻(xiàn)；引導(dǎo)學(xué)生提出問題，指導(dǎo)學(xué)生操作并予以鼓勵；注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，以病人為中心，尊重其訴求，獲得其理解及合作。

2.2.2 提高教師素質(zhì)及能力，重視課后總結(jié) 教師應(yīng)具備高尚的情操和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，認(rèn)真執(zhí)教，掌握相關(guān)專業(yè)知識，高效備課，把握見習(xí)節(jié)奏和教學(xué)方向，認(rèn)真選擇病例，引導(dǎo)學(xué)生展開討論。學(xué)校定期進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量考核，開展學(xué)生評課活動，使教師認(rèn)識到自己的不足并改進(jìn)。定期進(jìn)行在職培訓(xùn)、選派教師進(jìn)修，以老帶新，幫助年輕教師盡快成長。根據(jù)課程內(nèi)容特點(diǎn)采取相應(yīng)的教學(xué)方法，課后積極總結(jié)，提高教學(xué)效率。

2.2.3 進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，運(yùn)用多媒體技術(shù) 結(jié)合教學(xué)大綱，聯(lián)系臨床，選擇合適的教學(xué)場所，根據(jù)病人情況采取靈活的見習(xí)方法，適當(dāng)調(diào)整見習(xí)內(nèi)容和時(shí)間，布置任務(wù)，提出引導(dǎo)性及綜合性較強(qiáng)的問題。問題應(yīng)覆蓋基礎(chǔ)和臨床知識點(diǎn)，由簡單到復(fù)雜，難易適中，具有啟迪性，讓學(xué)生主動去探索和體驗(yàn)，通過自主學(xué)習(xí)與相互合作來解決問題[9]。案例應(yīng)具有常見性、代表性和時(shí)效性，要求學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)瀏覽病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，查看影像學(xué)資料，課后進(jìn)行文獻(xiàn)及專業(yè)書籍的閱讀。學(xué)生帶著問題見習(xí)，在討論中發(fā)現(xiàn)解決問題的方法。建立教學(xué)資料庫，利用影像資源教學(xué)，注重多媒體課件的應(yīng)用，選取外科典型手術(shù)病例并制作成課件，結(jié)合視頻內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展及深度講解，加深學(xué)生感性認(rèn)識。

2.2.4 實(shí)施多元化教學(xué) 將PBL、CBL、情景教學(xué)法相融合，簡單介紹見習(xí)病例，復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論，之后學(xué)生進(jìn)行問診和體格檢查，教師提出問題，引導(dǎo)學(xué)生提出診斷及處理方案，安排學(xué)生討論，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，進(jìn)行鑒別診斷。教師把握見習(xí)方向，課后對學(xué)生做出客觀評價(jià)。

2.3 取得的成效

實(shí)施多元化教學(xué)后，學(xué)生的理論、技能操作以及病例分析成績均明顯提高，教學(xué)效果良好，絕大部分學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量、課堂氣氛和總體效果滿意，對自學(xué)、知識掌握、知識運(yùn)用、病例采集、臨床思維、歸納分析、溝通、團(tuán)隊(duì)合作、解決問題、查閱文獻(xiàn)10個(gè)方面的能力的自我評價(jià)均高于以往。多元化教學(xué)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加深了學(xué)生對知識的理解和記憶，使學(xué)生熟練掌握相關(guān)操作技能，特別是在解決臨床問題和建立臨床思維方面有較大收益，學(xué)習(xí)狀態(tài)明顯改善，成績明顯提高，實(shí)踐與創(chuàng)新能力也得到明顯提升。

3 結(jié)論

教師的道德素養(yǎng)、知識水平以及溝通技巧，直接影響見習(xí)質(zhì)量。隨著我國醫(yī)療模式和醫(yī)學(xué)教育與世界接軌，培養(yǎng)實(shí)踐技能與創(chuàng)新思維并重的醫(yī)學(xué)人才已成為目前醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)[10]，而提高教學(xué)質(zhì)量和改進(jìn)教學(xué)方法也成為我們必須思考的問題。

[1]彭艷霞，彭銀，章宗籍，等.建立以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育課程形成性考核體系[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究（電子版），2012（2）：1-4.

[2]張振興，苗野，馮旭.神經(jīng)解剖學(xué)多元化教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].解剖科學(xué)進(jìn)展，2016，22（2）：235-236.

[3]官園園，王錦帆，沈洪兵.醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐能力培養(yǎng)探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（9A）：88-90.

[4]張揚(yáng)，嚴(yán)亞波，趙雄，等.PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在骨科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014（4）：821-824.

[5]宮亮，楊和平，胡建林，等.以PBL為基礎(chǔ)的情景教學(xué)在外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，10（5）：195.

[6]李加樁，鄭紅艷，宋漢君，等.PBL教學(xué)“三步走”改革模式的探索性研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（9）：98-99.

[7]潘靜薇，陸志剛，李京波，等.CBL教學(xué)模式在臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的新詮釋[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（4）：844-846.

[8]盧書明，馬亮亮，李艷霞，等.案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（23）：3299-3301.

[9]劉永正，付璐璐，鄭連文.多元化教學(xué)模式在生殖醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].長春師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，34（6）：138-140.

[10]魏霞，張兵.情景模擬教學(xué)在麻醉本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，27（7）：6-8.