邵晴荷，楊 潔，吳杰燕，周祖邦，周玉珊

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要特征的全身性疾病，發(fā)病率及致殘率高。近年來(lái)，高頻超聲（Ultrasonographic，US）逐漸被用于評(píng)估RA關(guān)節(jié)受損情況及疾病程度。有研究證實(shí)，RA膝關(guān)節(jié)損害早期通過(guò)US即可觀察到滑膜組織增厚[1，2]。國(guó)外學(xué)者研究表明，長(zhǎng)病程RA患者即便達(dá)到ACR/EULAR緩解標(biāo)準(zhǔn)，能量多普勒在其滑膜中檢出超聲活性的比例仍高達(dá)50%，從另一方面證明亞臨床滑膜炎的存在[3]。本研究利用US觀察RA治療前、治療達(dá)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)膝關(guān)節(jié)的聲像圖改變情況，分析其與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性，探討US在RA臨床療效評(píng)估中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2015年11月至2017年4月在我院風(fēng)濕免疫科住院治療的102例患者，男30例，女72例；年齡16～82歲，平均（54.6±11.7）歲；病程4個(gè)月～38年，平均（15.1±6.2）年；入組病例均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，利用超聲檢查臨床癥狀較嚴(yán)重的一側(cè)?；颊叻螦CR/EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，治療后符合ACR/EULAR緩解標(biāo)準(zhǔn)。排除合并重要臟器疾病、其他風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 儀器與方法

使用GE S8型、SIEMENS X700型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 6～15 MHz、8～12 MHz?；颊呷∽唬?45°，充分暴露膝關(guān)節(jié)。檢查者持探頭在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面及髕上囊進(jìn)行縱向及橫向多個(gè)切面掃查。

1.3 檢查內(nèi)容

1.3.1 滑膜厚度 掃查髕上囊，記錄滑膜最厚處厚度。

1.3.2 滑膜內(nèi)血流情況 能量多普勒顯像（PD）模式下觀察滑膜血流情況，按照Szkudlarek標(biāo)準(zhǔn)[5]分為4級(jí)：0級(jí)：滑膜內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：滑膜內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)的區(qū)域＜滑膜總面積的50%；Ⅲ級(jí)：滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)的區(qū)域≥滑膜總面積的50%。

1.3.3 關(guān)節(jié)腔積液 觀察關(guān)節(jié)腔積液的范圍并測(cè)量最深處深度。

1.3.4 股骨內(nèi)外髁軟骨厚度 膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，暴露股骨關(guān)節(jié)面軟骨，測(cè)量股骨內(nèi)外髁軟骨厚度。

1.3.5 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-cyclic citrulli nated peptide antibody，Anti-CCP），類風(fēng)濕因子（Rheumatoid factor，RF），C- 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、積液深度、股骨內(nèi)外髁軟骨厚度比較

治療前滑膜厚度為（6.75±2.59）mm，治療后為（4.02±1.16）mm，治療前后比較差異有顯著性（P＜0.01）。治療前積液深度為（6.90±1.81）mm，治療后為（4.01±1.21）mm，治療前后比較差異有顯著性（P＜0.01）。治療前后股骨內(nèi)外髁軟骨厚度比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）（見(jiàn)表 1）。

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、積液深度、股骨內(nèi)外髁軟骨厚度比較（±s，mm）

表1 治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、積液深度、股骨內(nèi)外髁軟骨厚度比較（±s，mm）

注：與治療前比較，*P＜0.01，**P＜0.05

項(xiàng)目 治療前6.75±2.59 6.90±1.81 1.39±0.46 1.57±0.52治療后4.02±1.16*4.01±1.21*1.39±0.45 1.56±0.50滑膜厚度積液深度股骨內(nèi)髁軟骨厚度股骨外髁軟骨厚度

2.2 治療前后滑膜血流分級(jí)比較

治療前滑膜血流分級(jí)以Ⅱ級(jí)（43%）、Ⅲ級(jí)（29%）多見(jiàn)，治療后以0級(jí)（35%）、Ⅰ級(jí)（41%）多見(jiàn)（見(jiàn)表2），治療前后差異有顯著性（P＜0.05）。

表2 治療前后滑膜血流分級(jí)比較[n（%）]

2.3 膝關(guān)節(jié)聲像圖改變與Anti-CCP、RF、CRP、ESR的相關(guān)性

治療前滑膜厚度與 Anti-CCP（r=0.52，P＜0.01），CRP（r=0.46，P＜0.05），ESR（r=0.48，P=0.01）呈正相關(guān)；關(guān)節(jié)腔積液深度與Anti-CCP（r=0.48，P=0.001），CRP（r=0.43，P＜0.05）及 ESR（r=0.40，P＜0.05）呈正相關(guān)；滑膜厚度、積液深度與RF均無(wú)相關(guān)性（見(jiàn)表3）。治療后滑膜厚度、積液深度與Anti-CCP、CRP、ESR、RF均無(wú)相關(guān)性。

表3 治療前滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度與Anti-CCP、CRP、ESR的相關(guān)性

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是具有高度致殘性的全身性自身免疫性疾病，病理改變以持續(xù)性、進(jìn)行性滑膜炎為主。增厚的滑膜內(nèi)新生纖維血管組織過(guò)度增生形成血管翳[6]，從而造成關(guān)節(jié)不可逆損傷。但RA的早期臨床表現(xiàn)常不典型，因此選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)及血清學(xué)檢查對(duì)RA的診斷至關(guān)重要。高頻超聲（US）具有較高的軟組織分辨率，彩色多普勒（CDFI）和能量多普勒顯像（PD）可以直觀顯示滑膜充血程度及血流灌注情況。高頻超聲在膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織病變檢出方面較X線、MRI具有明顯優(yōu)勢(shì)，而Anti-CCP、RF、CRP、ESR是臨床常用的反映RA活躍性的指標(biāo)。

本組病例均處于RA活動(dòng)期，治療后符合臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)。治療前超聲表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)滑膜回聲減弱或不同程度增高、均勻或非均勻性增厚，呈絨毛狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀，滑膜內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多滲出，治療后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液較治療前變薄、變淺，差異有顯著性（P＜0.01）?；ぱ髟龆嗍?/p>

RA滑膜增生活躍的重要標(biāo)志[7]，PD模式通過(guò)檢測(cè)滑膜內(nèi)血流灌注情況，半定量評(píng)價(jià)RA滑膜炎性程度。治療前滑膜血流豐富（見(jiàn)圖1），分級(jí)多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；治療后多為0、Ⅰ級(jí)（見(jiàn)圖2），提示病變滑膜血流明顯減少，治療有效（P＜0.05）。由于股骨內(nèi)外髁軟骨損害多不可逆，故治療前后無(wú)明顯差異。我們認(rèn)為超聲檢測(cè)以上指標(biāo)可為臨床療效判定提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。

圖1 RA治療前（滑膜血流信號(hào)豐富，滑膜血流分級(jí)Ⅲ級(jí)）

圖2 RA治療后（滑膜血流信號(hào)稀疏，滑膜血流分級(jí)Ⅰ級(jí)）

Anti-CCP是具有高度特異性和敏感性的RA血清學(xué)診斷指標(biāo)，與關(guān)節(jié)損害程度及疾病預(yù)后判斷有一定的相關(guān)性[8]。CRP、ESR在組織損傷和壞死、惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核等各種炎性刺激時(shí)明顯升高。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療前滑膜厚度與Anti-CCP、CRP及ESR具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.52、0.46、0.48（P＜0.05），積液深度與Anti-CCP、CRP及ESR具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為 0.48、0.43、0.40（P＜0.05），而 Anti-CCP、CRP 及 ESR是反映RA活躍程度的指標(biāo)，且具有較高的一致性，因此，可作為判斷RA活躍程度的指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，RF陽(yáng)性除見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，在其他自身免疫性疾病、腫瘤、慢性活動(dòng)性肝炎、肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病以及老年人中均可出現(xiàn)較高陽(yáng)性率[9，10]，特異性較差。本研究也發(fā)現(xiàn)，RA治療前后超聲檢查結(jié)果與RF均無(wú)明顯相關(guān)性，治療后超聲檢查結(jié)果與Anti-CCP、CRP、ESR之間均無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明Anti-CCP、RF、CRP、ESR易受全身其他因素影響，不能直觀反映受累關(guān)節(jié)的炎癥及具體病理變化程度。

目前，患者的臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是臨床診斷RA及判斷疾病緩解情況的主要依據(jù)。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)受全身影響較大，超聲檢查結(jié)果與其無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明無(wú)論是疾病活動(dòng)期還是緩解期，超聲檢查均較實(shí)驗(yàn)室檢查更能直觀、敏感地反映疾病活動(dòng)度。Grassi W[1]的研究證實(shí)，通過(guò)超聲檢測(cè)滑膜增厚程度診斷RA的敏感性高于臨床診斷，也有學(xué)者[11]主張?jiān)诖_定RA是否緩解時(shí)可以使用彩色多普勒超聲進(jìn)行評(píng)估。綜上所述，US能發(fā)現(xiàn)RA的基本病理變化，為臨床療效評(píng)估提供依據(jù)；高頻超聲結(jié)合Anti-CCP、CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以進(jìn)一步提高RA的診斷準(zhǔn)確率，直觀反映疾病活動(dòng)度，判斷預(yù)后。

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