單 娟, 汪 洋, 丁 杰, 吳?？?/p>

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院 1. 重癥監(jiān)護(hù)室; 2. 藥劑科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

機(jī)械通氣患者不能由口進(jìn)食，需要進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)[1]，以保證藥物及營養(yǎng)的攝入，滿足機(jī)體代謝需要，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。但機(jī)械通氣患者往往存在胃腸道缺血缺氧和胃腸動(dòng)力障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)繼發(fā)胃潴留而導(dǎo)致誤吸。胃內(nèi)容物的反流和誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的重要原因[2-3]。胃潴留使患者達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量，影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，延長患者ICU時(shí)間，影響預(yù)后[4]。鹽酸甲氧氯普胺具有增強(qiáng)胃收縮、中樞性鎮(zhèn)吐作用，應(yīng)用于惡心、嘔吐、消化不良等對(duì)癥治療。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”要穴之一，可用于嘔吐、呃逆、消化不良、上腹脹痛等對(duì)癥治療。本研究在聯(lián)合腹部按摩基礎(chǔ)上使用鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安針)足三里穴位注射，旨在預(yù)防機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)后胃潴留發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016 年12月入住ICU行機(jī)械通氣治療的患者68例為研究對(duì)象，患者建立人工氣道行機(jī)械通氣后均留置鼻胃管，機(jī)械通氣治療期間接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。男42例，女26例；年齡36～88歲，平均(71.00±4.60)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ①機(jī)械通氣行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥7 d；②治療期間給予持續(xù)24 h腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；②入組前已接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療者；③腹部按摩禁忌癥(懷孕、腹部手術(shù)、腸梗阻)；④膝關(guān)節(jié)周圍皮膚潰破或外傷患者；⑤因發(fā)生病情變化改變或停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療計(jì)劃的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各34例。2組患者年齡、性別、APCHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持： 2組患者采用相同鼻胃管留置(規(guī)格型號(hào)：CH10-130，紐迪希亞有限公司)，由于胃管位置不同會(huì)導(dǎo)致對(duì)胃內(nèi)殘留量判斷的差異[5]，置管成功后床邊B超確認(rèn)胃管頭端位于患者胃體底部。由營養(yǎng)師和患者主治醫(yī)生共同決定腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理和腹部按摩： 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，在喂養(yǎng)管末端使用加溫器，床頭抬高30°～45°。給予患者腹部按摩。按摩方法：協(xié)助患者雙腿屈曲，按摩前膀胱空虛。①撫摸：用手掌根部依結(jié)腸走行方向順時(shí)針按摩，重復(fù)數(shù)次以刺激迷走神經(jīng)；②揉捏：自下而上揉捏升結(jié)腸，自上而下揉捏降結(jié)腸，反復(fù)數(shù)次；③輕拍：用四指并攏沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向輕拍；④震動(dòng)，用手掌拍打腹壁，以腹壁震動(dòng)為準(zhǔn)[6]。按摩時(shí)間：2次/d，分別為08:30和17:30，10 min/次，每個(gè)步驟約持續(xù)2～3 min。按摩時(shí)手法柔和、均勻，并有一定的力度。

1.2.3 穴位注射： 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安針)，予雙側(cè)足三里各5 mg穴位注射治療。操作步驟：①取穴：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)半屈，足三里位于犢鼻穴下3寸，距脛骨前嵴約一橫指，脛骨前肌上；②注射：0.5%碘伏常規(guī)消毒，選擇5 mL注射器，7號(hào)針頭，抽取鹽酸甲氧氯普胺注射液5 mg，用左手拇指、食指固定穴位，右手持注射器向穴位垂直進(jìn)針2 cm，針上下提插，行針至得氣，回抽注射器未見回血后，向穴位內(nèi)注入全部藥液；③按摩：注射后，用棉球按壓穿刺點(diǎn)，對(duì)足三里穴位輕按摩 2～3 min。1次/d，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①胃內(nèi)殘余量的測定與胃潴留的判定：開始喂養(yǎng)后，每 6 h 評(píng)估患者胃內(nèi)殘留量并記錄，當(dāng)胃內(nèi)殘留量>200 mL時(shí)診斷為胃潴留[7]，以干預(yù)第7天測量值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；②腹圍變化及腹脹：每日喂養(yǎng)前測量腹圍值并記錄，深淺觸診評(píng)估腹部的柔軟度、移動(dòng)度及緊張度，腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低且緊張度增高定義為腹脹[8]，以干預(yù)第1天和第7天作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)；③記錄每日嘔吐發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者腹脹、胃潴留和嘔吐發(fā)生情況比較

治療組腹脹、胃潴留和嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者腹脹、胃潴留和嘔吐發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者胃內(nèi)殘余量及腹圍比較

干預(yù)第7天，治療組胃內(nèi)殘余量低于對(duì)照組(P<0.01)。2組患者腹圍平均值第1天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第7天時(shí)腹圍平均值對(duì)照組高于治療組(P<0.01)，見表2。

表2 2組胃內(nèi)殘余量及腹圍比較

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為危重癥患者機(jī)械通氣期間的一項(xiàng)重要治療措施，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)腸道功能，降低感染和多臟器功能障礙發(fā)生率，縮短患者ICU時(shí)間。危重患者機(jī)械通氣時(shí)胃黏膜可出現(xiàn)水腫、缺氧，腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注后因胃腸排空延遲容易引起胃潴留。胃內(nèi)容物增多，胃內(nèi)pH值升高，細(xì)菌繁殖，返流誤吸進(jìn)入呼吸道造成吸入性肺炎[9-10]。并發(fā)癥發(fā)生影響腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量實(shí)施，甚至導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)治療的終止[11]。腹部按摩可改變腹腔內(nèi)的壓力，并經(jīng)皮刺激迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，對(duì)腸道形成了一個(gè)反射性和機(jī)械性影響，加速腸蠕動(dòng)，提高食物通過胃腸道速度，促進(jìn)胃的排空，防止胃潴留發(fā)生。腹部按摩是預(yù)防危重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生胃潴留常用的非藥物干預(yù)措施。

穴位注射又稱“水針”，是指將小劑量藥物注射進(jìn)穴位內(nèi)，以更好的達(dá)到治療效果的一種手段。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，中醫(yī)認(rèn)為是人體四大健身要穴之一，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功效，是治療腸胃疾病的主要腧穴。胃潴留屬中醫(yī)“腹脹”范疇，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“五臟六腑之脹，皆取三里，三里者，脹之要穴”[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13-14]證實(shí)，針灸刺激足三里穴，可提高多種消化酶的活力，使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，增進(jìn)食欲，幫助消化，還可以通過興奮或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸功能和調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用。鹽酸甲氧氯普胺注射液為鎮(zhèn)吐藥，有較強(qiáng)興奮胃腸道平滑肌作用，加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng)，阻滯胃-食道反流，促進(jìn)胃的排空。由于鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安針)說明書中未明確提及可用于穴位注射，因此在臨床藥師的參與下將其用于足三里穴位注射，注射藥物和針刺穴位相結(jié)合，有效降低了胃潴留、腹脹等發(fā)生率，且未發(fā)生明顯與該操作相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安針)足三里穴位注射聯(lián)合腹部按摩可減少機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)后胃潴留腹脹和嘔吐癥狀的發(fā)生，上述兩種方法合用可達(dá)到理氣通腑除脹,有助于恢復(fù)胃腸動(dòng)力，保障營養(yǎng)支持及藥效發(fā)揮，值得借鑒。

[1] MARIK P E. Enteral nutrition in the critically ill: myths and misconceptions.[J]. Critical Care Med, 2014, 42(4): 962-969.

[2] 李淑媛, 蓋鑫, 張建,等. ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素與干預(yù)措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(1): 76-78.

[3] BOUADMA L, SONNEVILLE R, GARROUSTEORGEAS M, et al. Ventilator-Associated Events: Prevalence, Outcome, and Relationship With Ventilator-Associated Pneumonia.[J]. Crit Care Med, 2015, 43(9): 1798-1806.

[4] 黃伊明. 胃殘余量監(jiān)測在內(nèi)科機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 10(20): 30-31.

[5] 左金梅, 陳鴻梅, 蘭鴻,等. 3種胃管留置長度在腦卒中病人應(yīng)用中的效果比較[J]. 護(hù)理研究, 2016, 30(14): 1755-1757.

[6] 呂紅利, 倪元紅, 胡林峰,等. 腹部按摩對(duì)行腸內(nèi)營養(yǎng)危重癥患者胃潴留量的影響[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2014, 31(18): 26-28.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(17): 1167-1177.

[8] 葛爭紅, 陸桂銀, 高丹鳳. 腹部按摩對(duì)昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)后胃潴留的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2013, 34(15): 2431-2433.

[9] 潘愛紅, 于衛(wèi)華, 胡小歐,等. 改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2014, 49(8): 905-908.

[10] MONTEJO J C, MINAMBRES E, BORDEJE L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study.[J]. Intens Care Med, 2010, 36(8): 1386-1393.

[11] 黃業(yè)清, 黃伊明, 甘斌,等. 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)監(jiān)測胃殘余量的意義[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2012, 18(4): 252.

[12] 晉·皇甫謐. 針灸甲乙經(jīng)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 204.

[13] 謝燕東, 楊琦, 王景杰,等. 針刺足三里穴對(duì)胃運(yùn)動(dòng)影響的神經(jīng)機(jī)制[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2010, 10(19): 3741-3743.

[14] 李曉陵, 楊晶晶, 張帆,等. 針刺足三里穴腦fMRI研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào), 2017, 45(4): 100-103.