楊紅菊, 張春林

(江蘇省海門市中醫(yī)院 血透室, 江蘇 海門, 226100)

維持性血液透析是一種安全而有效的維持終末期尿毒癥患者生命的治療手段[1]。血液透析患者身心均承受著較大負(fù)荷，導(dǎo)致其治療依從性低，在透析過程中易誘發(fā)不良事件[2]。針對(duì)血液透析患者的護(hù)理工作必須嚴(yán)格謹(jǐn)慎，無論是人文關(guān)懷或是技術(shù)操作均應(yīng)細(xì)致、規(guī)范，以確保透析工作的順利開展[3]。精細(xì)化管理是運(yùn)用各種管理方法和管理手段，在管理過程中樹立精心的工作態(tài)度，將每個(gè)環(huán)節(jié)做到細(xì)致化、正確化、嚴(yán)謹(jǐn)化，從而提高管理組織的工作效率和質(zhì)量[4]。本研究在血透室應(yīng)用精細(xì)化管理，改進(jìn)細(xì)化工作流程，制定并落實(shí)各環(huán)節(jié)安全防范措施，護(hù)理不良事件得到有效控制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月—5月海門市中醫(yī)院血液凈化中心共進(jìn)行維持性血液透析420例次，根據(jù)透析順序分為觀察組和對(duì)照組，各210例次。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化管理改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 透析方法： 透析均采用費(fèi)森4008S系列血液透析機(jī)，威高血液透析體外循環(huán)血路管，旭化成系列透析器，康得萊動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針。準(zhǔn)備好物品后，開機(jī)自檢，安裝血液透析器和管路，密閉式管路預(yù)沖，建立體外循環(huán)，血液透析完成后進(jìn)行密閉式回血，回血完畢后透析結(jié)束。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理： ①透析前干預(yù)：血液透析是非生理狀態(tài)的治療，患者受治療和疾病的困擾可產(chǎn)生負(fù)性心理，治療消極，配合度差[5]。因此透析前的心理干預(yù)尤為重要，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者，向患者及家屬講解血液透析的原理及作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得其配合?；颊叩娘嬍?、用藥與透析是相關(guān)聯(lián)的，透析前應(yīng)合理安排飲食、按醫(yī)囑服藥。高血壓可影響腎臟功能，透析前控制好血壓，可以有效減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生[6]。血液透析患者通常需要高頻次的實(shí)施透析，且透析過程較長，因此透析室的環(huán)境需要安靜整潔，物品擺放整齊，室內(nèi)的的布置盡量趨向家庭化，給患者營造出家庭感，讓其感到舒適和溫馨，保持舒暢的心情[7]。②透析時(shí)監(jiān)護(hù)：透析過程中定期監(jiān)測患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸，密切觀察血流量、血液是否分層、血液及透析液的顏色，若發(fā)生分層、凝血，則需考慮加大肝素劑量，若透析液顏色變紅可能發(fā)生了破膜，此時(shí)應(yīng)立即停止透析并更換裝置[8]。透析過程可發(fā)生呼吸驟停、心肌梗塞、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此還應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。③透析后護(hù)理：透析后需監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及體質(zhì)量，并抽查肌酐、尿素氮、K+、Na+等，查看透析結(jié)果，并為下一次透析制定相應(yīng)方案。

1.2.3 精細(xì)化管理： ⑴強(qiáng)化監(jiān)督管理與考核制度。①完善制度：由4 名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員組成透析安全管理小組，監(jiān)控患者透析安全，查漏堵缺，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析整改，制定獎(jiǎng)罰制度并嚴(yán)格遵循[9]。②細(xì)化分工：以《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》為依據(jù)，每班每1名護(hù)士分管5例患者，相鄰2名護(hù)士10名患者為1組，實(shí)行責(zé)任制分組管理[10]。③嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度：嚴(yán)格執(zhí)行感控制度、查對(duì)制度等，責(zé)任到人，層層把關(guān)。④加強(qiáng)專業(yè)技能：強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與考核，?？浦R(shí)定期考核，三基三嚴(yán)人人達(dá)標(biāo)。⑤加強(qiáng)責(zé)任心：要求護(hù)理人員上班時(shí)在崗在位在狀態(tài)，安全管理小組不定期督查。⑥嚴(yán)格執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。⑵根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。制定精細(xì)化上機(jī)流程，以2010版血液凈化SOP為依據(jù)，分解細(xì)化每一步操作標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)高危環(huán)節(jié)通過多重措施加以防范控制，確保在患者血液引出體外前透析管路處于安全備用狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生護(hù)理不良事件1例(0.48%)，對(duì)照組發(fā)生護(hù)理不良事件15例(7.14%)，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組護(hù)理不良事件匯總比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3 討論

血液透析是目前臨床常用的血液凈化方法之一，其作用原理是通過半透膜的濾過性對(duì)血液內(nèi)的有害及多余的代謝物進(jìn)行排除，進(jìn)而達(dá)到凈化目的，可在一定程度上代替人體腎臟的部分功能，因此臨床也多用于腎衰竭的患者[11]。血液透析治療周期長且頻次高，在操作過程中易造成相關(guān)的護(hù)理不良事件，對(duì)患者的生理和心理上造成不適，影響治療進(jìn)程[12]。因此針對(duì)誘發(fā)護(hù)理不良事件的因素制定干預(yù)措施，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要作用。血液透析護(hù)理操作流程中因上機(jī)操作流程導(dǎo)致的護(hù)理不良事件有血液透析過程中透析器與管路進(jìn)氣、透析器動(dòng)脈端漏血、肝素管末端漏血。原因分析：①護(hù)士超負(fù)荷工作，操作中忽視細(xì)節(jié)。②流程無細(xì)化分解，機(jī)械式完成操作，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)連接不緊密、不到位或者偏差。③措施不完善，核心制度執(zhí)行不到位[13]。針對(duì)上述原因分析，采用精細(xì)化管理，建立建全管理制度及相關(guān)的安全管理措施：①合理配制人力資源，細(xì)化分管床位，觀察組每位護(hù)士分管5張透析床位，實(shí)行責(zé)任制分組管理。②加強(qiáng)責(zé)任心教育，提升核心制度執(zhí)行力，強(qiáng)化考核制度，工作質(zhì)量與績效掛鉤，提升護(hù)士工作積極性。③護(hù)理操作流程分界細(xì)化，并定期組織專業(yè)操作考核[14]。透析器管路進(jìn)氣，原因?yàn)楸们把a(bǔ)液管上夾子夾偏，液體走空；透析各連接處沒有擰緊或擰偏；泵后肝素管夾子夾偏、與注射器連接不緊密，導(dǎo)致血液外溢。細(xì)化后操作流程：①補(bǔ)液管藍(lán)色通氣閥關(guān)閉，連接血路管至患者動(dòng)靜脈針前保證補(bǔ)液管夾子關(guān)閉并在正確的位置，流速調(diào)節(jié)器關(guān)閉，三重保險(xiǎn)，確保沒有空氣進(jìn)入血液透析體外循環(huán)。②各連接處一次性擰到位，連接患者前、后再次檢查確保連接在位無偏差。③肝素管夾子、尾帽確保在正確的位置，無需要追加肝素者肝素管打結(jié)在位，如需追加肝素者與注射器緊密連接。確保管路系統(tǒng)處于密閉循環(huán)狀態(tài)，保證患者血液透析安全。④明確規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)，雙人核對(duì)在上機(jī)透析開始后15 min內(nèi)完成，每班總查對(duì)30 min內(nèi)完成，確保查漏堵缺的及時(shí)性，有效降低護(hù)理工作中潛在的安全隱患。此外，精細(xì)化管理要求定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，提高認(rèn)識(shí)，針對(duì)出現(xiàn)問題及時(shí)分析、總結(jié)、整改，將問題苗頭扼殺于萌芽狀態(tài)，防止同類問題的再次出現(xiàn)，防范和減少了醫(yī)療護(hù)理事故與糾紛[15]。

綜上所述，精細(xì)化管理符合血透室護(hù)理安全管理的要求，能最大限度地減少因操作原因引起的護(hù)理不良事件，有效保證護(hù)理工作的安全，提升護(hù)理工作質(zhì)量和管理水平，值得在臨床護(hù)理操作、流程管理中推廣應(yīng)用。

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