沈 嫻, 徐建文, 傅 鵬

(上海市東醫(yī)院 1. 血透室; 2. 護理部; 3. 腎內(nèi)科, 上海, 200438)

跌倒是指個體非故意的跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[1]。國外研究[2]認為跌倒是環(huán)境、生理、病理和心理等因素綜合作用的結果。血液透析患者會出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，如骨骼的變化、步態(tài)失調(diào)、直立性低血壓等，導致發(fā)生跌倒的危險性高于正常人[3]。根源分析(RCA)[4]是一種回溯性失誤分析工具，逐步從問題中找出根本原因并加以解決，以避免類似事件再發(fā)生。本研究采用RCA法對7例血液透析患者院內(nèi)跌倒事件進行回顧性分析，尋找其根本原因，并提出改進措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2017年1月上海市東醫(yī)院7例行血液透析時發(fā)生院內(nèi)跌倒的患者，其中男3例，女4例，年齡63～85歲，其中80～85歲4例。透析治療前跌倒1例，透析治療后1 h內(nèi)跌倒6例。跌倒前30 min服用過降壓藥3例，單次脫水超過4 kg的4例。其中2例無任何損傷，4例發(fā)生局部擦傷或軟組織損傷，1例發(fā)生骨折。

1.2 方法

采用RCA法，共有4個階段[5]。第一階段是RCA前的準備與資料收集：成立RCA小組，包括1名護理部總護士長、1名血透室護士長及1名血透室?？谱o士。資料收集包括跌倒危險因素評估、患者訪談、設備調(diào)查等。其中跌倒危險因素評估運用Morse跌倒量表(MFS)[6]對患者進行跌倒危險因素評估。MFS評分標準：①近期有無跌倒記錄：無為0分，有為25分。②醫(yī)療診斷是否多于1個：否為0分，是為15分。③步行時是否需要幫助：不需要為0分，需要借助拐杖、助步器為15分，需安裝輔助裝置為30分。④是否靜脈注射治療：否為0分，是為20分。⑤有無自主行為能力：有為0分，無為15分。⑥步態(tài)移動：行走時保持頭筆直，胳膊在身體兩側(cè)自由擺動為0分；行走時雖駝背但是能自主抬頭，或借助助步器行走，步態(tài)短小為10分；無力抬頭，必須借助輔助設施或旁人的幫助才能從椅子上站立或行走，步態(tài)短小、拖曳或使用輪椅為20分。根據(jù)6項評分之和判斷跌倒風險情況，0～24分為零危險；25～45分為低危險；≥45分為高危險。第二階段是找出近端原因：分析可能造成跌倒事件的護理流程、程序是否與設計的一致，評估設計的護理程序是否有弊端，列出跌倒事件的近端原因，并收集資料進行驗證，再針對近端原因制定相應的護理措施。第三階段為確認根本原因：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因，確認根本原因間的關系。第四階段為制定和執(zhí)行改進計劃。

2 結果

對在血透室發(fā)生的患者跌倒事件進行根源分析，主要原因包括患者因素、護理人員、環(huán)境因素、政策4個方面，采用魚骨圖找出近端原因，見圖1。

圖1 血液透析患者院內(nèi)跌倒的要因分析圖

3 討論

3.1 血液透析患者院內(nèi)跌倒原因分析

3.1.1 護理人員方面

3.1.1.1 安全管理意識薄弱： 護士在安全管理方面意識薄弱，表現(xiàn)在患者透析結束后回送工作常常被忽略。護士對透析患者跌倒存有僥幸心理。

3.1.1.2 ?？浦R缺乏： 在與護士的訪談中發(fā)現(xiàn)，護士對血液透析的并發(fā)癥及安全護理措施相關知識回答平均正確率為65.00%，多數(shù)護士都不能回答完整。同時，訪談發(fā)現(xiàn)，在入科帶教時，帶教老師只會口頭告知新職工要注意患者回送，而沒有深入的分析疾病與跌倒的關系、會導致患者怎樣的后果，以致新職工的安全意識淡漠。 護士缺乏相應的?？浦R，不知道透析結束后有效循環(huán)血量下降，直立性體位低血壓的發(fā)生率會增加，患者跌倒的風險也會增加。

3.1.2 患者方面

3.1.2.1 疾病因素： ①高血壓：是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭暈、眼花、全身無力，是患者跌倒的高危因素。②腎性骨?。核薪K末期腎臟病患者，雖通過長期的維持性透析能夠維持生命，卻難以糾正體內(nèi)鈣、磷和激素紊亂，最終出現(xiàn)不同程度、不同類型的腎性骨病。主要表現(xiàn)為肌無力、骨骼疼痛、易發(fā)生多發(fā)性骨折等，是患者跌倒的高危因素之一。③貧血：由于腎臟分泌功能減退導致促紅細胞生成素產(chǎn)生減少，每次血透也都會有不同程度的血液丟失，容易造成患者貧血。數(shù)據(jù)顯示血紅蛋白水平每下降10個單位，跌倒的發(fā)生率增高45.00%。④糖尿?。褐車懿∽兣c神經(jīng)病變相互作用是導致糖尿病患者跌倒發(fā)生率高的病理生理基礎。⑤超濾過多：血液透析患者在短時間內(nèi)超濾過多，有效循環(huán)血量急劇下降，在起床時容易引起體位性低血壓，導致患者跌倒。本研究中有4例患者單次超濾>4 Kg。

3.1.2.2 年齡因素： 據(jù)報道[7]，>65歲的老年人中約有1/3人每年跌倒1次或多次，而老年透析患者因疾病、血液透析治療、營養(yǎng)不良、腎性骨病、貧血、視覺損害等因素增加了跌倒發(fā)生的風險。本組發(fā)生跌倒的7例患者均為老年人。

3.1.2.3 藥物因素： 由于血液透析患者合并癥多，尿毒癥患者要服用多種藥物(安眠藥、降壓藥、降糖藥等)，影響平衡能力，增加跌倒風險[8]。

3.1.3 資源環(huán)境方面

3.1.3.1 空間局限： 由于血透室機器與床位靠的太近，床上或床邊缺少輔助設施，不方便患者下床取鞋，患者需低頭彎腰才能拿到，容易造成患者頭暈跌倒；血液透析患者多數(shù)有家屬陪同，在下機時段人員流動性大，容易發(fā)生碰撞造成患者跌倒。

3.1.3.2 地面濕滑： 血透室是醫(yī)院感染的重點防控科室，對消毒隔離的要求高。地面、物表等消毒清掃工作多，地面潮濕、滑，無防跌倒警示標志。

3.1.4 政策方面

3.1.4.1 人力配備不足： 血透室共有護士14名，按實際開放床位計算，缺編4人。每人實際管床數(shù)大大超出標準配置。特別是在上下機繁忙時段，護士無法進行一對一的回送。

3.1.4.2 監(jiān)督管理不足： 目前醫(yī)院多采用分散式管理方法，未定期檢查防跌倒措施落實情況。血透患者的跌倒危險因素評估表適用范圍狹窄，只是對住院血透患者評估，門診患者未使用。

3.2 對策

3.2.1 加強護理人員知識和管理意識的培訓

由護士長牽頭，將護士分為2組，各組設立組長1名。每周三或周四中午12:30—13:00定為小組學習時間，由組長確定主題，形式可以多樣化。護士長每月進行護理安全教育，嚴格要求護士遵守各項技術操作流程，自覺維護護理安全，提高安全隱患防范意識，從而降低患者跌倒不安全因素的發(fā)生。

3.2.2 加強患者及家屬健康宣教

每月定期進行患者教育，發(fā)放預防跌倒健康教育資料并進行相關知識宣教，對老年人和曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的患者進行重點教育。在透析過程中采用多媒體滾動播放防跌倒宣教片加深記憶。透析結束，切實執(zhí)行“3個5 min”，即血透結束在床上躺5 min，然后坐起5 min后再轉(zhuǎn)到床邊把腳下垂5 min，再下地。使患者意識到預防跌倒的重要性，避免發(fā)生類似跌倒事件。

3.2.3 指導患者做好體液管理

避免短時間內(nèi)超濾量過多，有效循環(huán)血量急劇下降導致出現(xiàn)體位性低血壓而跌倒。根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，制定相應方案，嚴格控制透析期間體液增長，不超過干體重的3%～5%。對透析過程中超濾量過快的患者要嚴密觀察血壓變化，還可使用容量檢測裝置對患者進行透中血容量檢測。

3.2.4 指導合理用藥，預防透析并發(fā)癥

正確指導患者合理用藥，詳細告知患者服用藥物的不良反應，對可能造成跌倒的藥物重點做好用藥知識的宣教。囑咐患者降壓和降糖藥物以及促紅素等升紅細胞藥物需按醫(yī)囑服用。

3.2.5 營造安全的就醫(yī)環(huán)境

血透室地面保持干燥平整，無污跡水漬；在科室醒目位置張貼防跌倒標識；體重稱正前方安裝扶手；檢查病床車輪剎車系統(tǒng)安全性，充分發(fā)揮工勤人員的主觀能動性，參與患者安全管理。

3.2.6 規(guī)范血透患者防跌倒流程

修訂血液透析患者防跌倒流程，每月由護士長參照Morse跌倒量表評估患者跌倒危險因素，羅列出跌倒高危險人群并在排班表上標注。護士在執(zhí)行透析時核對并懸掛防跌倒標識，透析結束必須由護士回送或家屬接回，減少患者發(fā)生跌倒的意外事件，提高透析患者的生活質(zhì)量。

[1]PANNURAT N, THIEMIARUS B, NANTAIEEWARAWAT E. Automatic fall monitoring: a review[J]. Sensors, 2014, 14(7): 12900-12936.

[2] 朱思珠, 袁海川. 維持性血液透析患者跌倒的相關因素分析及?？苹A防對策[J]. 護理實踐與研究, 2016, 13(23): 34-35.

[3] 徐飛華, 賀意輝, 黃瑩, 等. 維持性血液透析患者死亡原因分析及護理干預[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011, 17(9): 1029-1031.

[4] 袁曉玲, 趙愛平. 護士配置化療藥物時不使用生物安全柜的根源分析與對策[J]. 中國護理管理, 2011, 11(8): 58-60.

[5] VENKATEGOWDA P M, RAO S M, MUTKULE D P, et al. Unexpected events occurring during the intra-hospital transport of critically ill ICU patients[J]. Indian J Crit Care Med, 2014, 18(6): 354-357.

[6] 魏麗君, 黃惠根, 鐘杏, 等. 自制住院病人跌倒評估量表與Morse量表的應用比較研究[J]. 護理研究, 2017, 31(14): 1717-1721.

[7] 盧艷艷. 血液透析患者院內(nèi)跌倒原因分析與防范對策[J]. 溫州醫(yī)學院學報, 2012, 42(5): 493-494.

[8] 蘇巧兒, 徐飛亞. 血液透析患者跌倒原因分析與護理干預[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(10): 1435-1436.