陳水蓮 葉志球　梅世偉　黃冠豪　姚菲　董青青

[摘要] 目的 評(píng)估雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析74例兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，其中56例合并胎盤植入（植入組），18例未見(jiàn)胎盤植入（未植入組），并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 植入組的術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間和產(chǎn)后出血例數(shù)顯著高于未植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無(wú)產(chǎn)婦子宮切除。早產(chǎn)在植入組與未植入組的發(fā)生率分別為83.9%、88.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.894）。 結(jié)論 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)球囊封堵技術(shù)能有效減少兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中出血、輸血量和子宮切除率。對(duì)于合并胎盤植入的患者，預(yù)置球囊后仍有出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)型前置胎盤;胎盤植入;雙側(cè)髂內(nèi)球囊封堵術(shù)

[中圖分類號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0060-04

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa）是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮瘢痕處，合并胎盤植入者稱為植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤[1]。產(chǎn)后出血（PPH）在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的發(fā)生率高達(dá)40%[2-5]。子宮90%的血供來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支，有研究表明髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在植入性胎盤病例中可以暫時(shí)性阻斷子宮的主要血供，減少術(shù)中出血量，有利于手術(shù)醫(yī)生有充足時(shí)間選擇下一步最佳的治療方案。目前，該手術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。我院從2014年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)對(duì)我院開(kāi)展的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤或合并胎盤植入孕婦剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月～2017年10月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)分娩的兇險(xiǎn)型前置胎盤或合并胎盤植入的產(chǎn)婦。共74例納入研究，其中56例患者合并胎盤植入（植入組），18例患者未見(jiàn)胎盤植入（未植入組）。術(shù)前經(jīng)彩超或者M(jìn)R檢查高度懷疑兇險(xiǎn)型前置胎盤或胎盤植入的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)前充分告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)方式。所有產(chǎn)婦同意在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵技術(shù)并簽署手術(shù)同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兇險(xiǎn)型前置胎盤：指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤前置附著于子宮瘢痕處，合并胎盤植入為植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤可導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血，而胎盤植入者由于胎盤植入子宮組織導(dǎo)致剝離困難，更容易出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，分別對(duì)比兩組產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)髂內(nèi)球囊封堵技術(shù)的臨床療效。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法? 術(shù)前當(dāng)日在介入室手術(shù)臺(tái)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，使用改良Seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘（5F），導(dǎo)絲引導(dǎo)下把導(dǎo)管（5F）送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，給予手推對(duì)比劑，可見(jiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈增粗。將球囊（球囊規(guī)格為8 mm×6 cm，cook）送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并經(jīng)球囊注入約2 mL對(duì)比劑充盈球囊，證實(shí)球囊位置滿意后，抽空球囊，將球囊導(dǎo)管體外段固定于雙側(cè)內(nèi)踝側(cè)，包扎后立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)。在全麻插管下進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口盡可能避開(kāi)胎盤及怒張血管。在胎兒娩出后雙側(cè)球囊內(nèi)各注入1.5～2.0 mL生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流。產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)胎盤情況進(jìn)行人工剝離或者切除部分植入組織，胎盤剝離后檢查胎盤的完整性。術(shù)中采用紗布填塞、創(chuàng)面縫合和放置宮腔球囊等止血方法。如術(shù)中出血較多，隨行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，同時(shí)做好子宮切除的預(yù)見(jiàn)性評(píng)估。無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)即可排空球囊，阻斷時(shí)間為10～60 min。術(shù)后評(píng)估患者生命體征，待生命體征平穩(wěn)送至介入室取出球囊，同時(shí)造影觀察子宮動(dòng)脈及子宮止血情況。術(shù)中出血量大或存在術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者在取出球囊后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)畢返回病房。術(shù)后雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)沙袋加壓5 h，雙下肢制動(dòng)12～15 h。術(shù)后觀察雙下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)情況、有無(wú)血栓形成。記錄術(shù)中、術(shù)后陰道流血、觀察宮縮、復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。

1.2.2 射線暴露? 所有患者介入術(shù)中均采用透視下操作，盡可能縮短透視時(shí)間及減低透視強(qiáng)度。產(chǎn)婦在球囊阻斷術(shù)的射線暴露劑量為3～45 mGy，射線暴露時(shí)間為2～10 s。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組產(chǎn)婦一般臨床資料：年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)次、清宮次數(shù)以及早產(chǎn)情況。（2）比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、產(chǎn)后24 h出血量、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的情況。（3）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除率以及并發(fā)癥（包括失血性休克、咳嗽咳痰、血尿、貧血、發(fā)熱、下肢動(dòng)脈栓塞）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布用（x±s）表示，而非正態(tài)用M（P25，P75）表示。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)次、清宮次數(shù)以及早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、輸血量、24 h出血量和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

在植入組中，產(chǎn)后出血1000～2000 mL 14例，2000～3000 mL7例，>3000 mL 3例。在未植入組中，產(chǎn)后出血1000～2000 mL 1例。兩組產(chǎn)婦的術(shù)后住院時(shí)間與產(chǎn)后出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

難治性出血是兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要危害，尤其合并胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生嚴(yán)重出血，平均出血量高達(dá)3000～5000 mL[7-9]。過(guò)去該病在世界范圍內(nèi)均無(wú)有效的處理方法，胎盤血管增粗可合并胎盤組織植入其周圍組織，甚至穿透子宮漿膜層，手中剝離胎盤時(shí)出血兇猛，必要時(shí)需行廣泛性子宮切除術(shù)[7]。目前，球囊封堵技術(shù)已在產(chǎn)科廣泛開(kāi)展。根據(jù)球囊阻斷水平，球囊封堵術(shù)在產(chǎn)科應(yīng)用可分為髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷、髂總動(dòng)脈阻斷和腹主動(dòng)脈阻斷。然而，哪種阻斷效果最好尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管有報(bào)道顯示髂內(nèi)動(dòng)球囊封堵術(shù)并未降低植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的子宮切除率[10]，但越來(lái)越多的研究表明在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)球囊能有效減少術(shù)中出血和減少子宮切除發(fā)生率。該方法操作時(shí)間短，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后陰道流血少，預(yù)后良好[11-14]。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵技術(shù)優(yōu)勢(shì)之一在于球囊為臨時(shí)封堵髂內(nèi)動(dòng)脈，需要時(shí)充盈球囊，快速阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供，降低出血部位的動(dòng)脈灌注壓力，減少出血。無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)即可排空球囊，恢復(fù)髂內(nèi)血流，不影響盆腔臟器的血供。其優(yōu)勢(shì)之二在于髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊導(dǎo)管對(duì)于操作熟練的介入科醫(yī)生來(lái)說(shuō)較簡(jiǎn)單，可以最大限度地縮短射線照射的時(shí)間，降低孕婦及胎兒受照射劑量。2004年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)已明確孕婦短時(shí)間接受X線照射（劑量<50 mGY）不會(huì)增加新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥和危險(xiǎn)。我院從2014年開(kāi)展此技術(shù)，介入科醫(yī)生已熟練掌握此技術(shù)，大大縮短X線照射時(shí)間，照射劑量也低于照射標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)對(duì)新生兒和產(chǎn)婦造成危險(xiǎn)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

有研究報(bào)道，植入型胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血量3000～5000 mL，圍生期子宮切除率高達(dá)66%[7-9]。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，兇險(xiǎn)型前置胎盤患者術(shù)中出血超過(guò)3000 mL約占90%，10%的患者超過(guò)10000 mL[15]。本研究中，植入組中術(shù)中出血量為230～6000 mL，平均出血量為1120.71 mL;24 h出血量為290～6280 mL。未植入組中術(shù)中出血量為200～700 mL，平均出血量為435.56 mL。24 h出血量為230～1010 mL。兩組出的出血量與子宮切率除明顯小于其他研究[7-9，15]。在本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置髂內(nèi)球囊能減少術(shù)中出血量和術(shù)后出血，減少子宮切除幾率。與植入組相比，髂內(nèi)球囊阻斷在兇險(xiǎn)型前置胎盤不伴胎盤植入的阻斷效果更好。值得注意的是，在植入組中，盡管部分病例已經(jīng)聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但止血效果還不理想，產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍高達(dá)42.9%。術(shù)中出血6000 mL 1例，由于出血量大，患者出現(xiàn)失血性休克，術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)控制產(chǎn)后出血，避免子宮切除。因此，彩超或MR提示高度懷疑胎盤植入的要高度警惕，術(shù)前預(yù)置球囊阻斷和儲(chǔ)備血液，必要時(shí)術(shù)后聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)控制產(chǎn)后出血。

術(shù)后血栓是預(yù)置球囊阻斷術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能由于放置球囊時(shí)損傷血管壁或球囊阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致血栓形成。目前，關(guān)于球囊阻斷時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，球囊阻斷在40～60 min 內(nèi)是安全的，不會(huì)造成動(dòng)脈壁損傷及下肢缺血壞死[16]。本研究中，球囊充盈時(shí)間 10～60 min，未發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞等導(dǎo)管并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥，注意術(shù)后護(hù)理。值得注意的是，在植入組中，由于產(chǎn)后出血，術(shù)后發(fā)生貧血15例（26.8%）。因此，對(duì)于植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者，減少產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科醫(yī)生需要解決的問(wèn)題。

除了難治性出血，兇險(xiǎn)型前置胎盤另一個(gè)危害是導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤早產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)88.9%。早產(chǎn)可導(dǎo)致新生兒死亡、器官發(fā)育不良等不良影響?？刂圃绠a(chǎn)的發(fā)生也是產(chǎn)科醫(yī)生需要解決的難題。目前，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)[17]。有研究表明，前次剖宮產(chǎn)史和前置胎盤史是發(fā)生胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的機(jī)率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的3.5倍[19]。根據(jù)2016年全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告顯示2015年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為34.3%。隨著二胎政策的開(kāi)放，高剖宮產(chǎn)率增加二胎發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。切實(shí)做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生[20]。

綜上所述，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)球囊能有效減少兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中出血、輸血量和子宮切除發(fā)生率。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入的患者，根據(jù)術(shù)中出血情況，術(shù)后可適當(dāng)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但預(yù)置球囊后仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。切實(shí)做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生，從而減少產(chǎn)后出血和早產(chǎn)的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-157.

[2] Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al.Critical analysis of risk factors and outcome ofplacentaprevia[J].Arch Gynecol Obstet，2011，284（5）：47-51.

[3] O'Brien JM，Barton JR，Donaldson ES.The management of placenta percreta：Conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol，1996，175（6）：1632-1638.

[4] 劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：85-89.

[5] Zhang L，Li P，He GL，et al.Value of prenatal diagnosis of placenta previa with placemaincreta by trans-abdominal color Doppler ultrasound[J]. Chin J Obstet Gymecol，2006， 41（12）：799-803.

[6] Paull JD，Smith J，Williams L，et al. Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta[J].Anaesth Intensive Care，1995，23（6）：731-734.

[7] Angstmann T，Gard G，Harrington T，et al. Surgical management of placenta accreta：A cohort series and suggested approach[J].Am J Obstet Gynecol，2010，202：38.e1-38.e9.

[8] Kassem GA，Alzahrani AK. Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta：Three years of experience with a two-consultant approach[J]. Int J Womens Health，2013，5：803-810.

[9] 陳英.兇險(xiǎn)型前置胎盤29例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28：684-685.

[10] 蔣艷敏，劉慧姝，陳昆山.預(yù)防性雙髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)在13例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用效果[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（8）：461-464.

[11] 左馨，孫瀾栩，羅靜，等.髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入聯(lián)合倒刺線在兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016， 54（29）：50-52，55.

[12] 劉毅，林永紅，周輝，等. 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)控制兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（7）：552-554.

[13] 廖曉焰，周輝，劉星濤，等. 兇險(xiǎn)型前置胎盤圍術(shù)期介入治療應(yīng)用體會(huì)[J]. 醫(yī)藥前沿，2014，（17）：121-122.

[14] 楊楠，鐘潔. 兇險(xiǎn)型前置胎盤治療方法探討[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：105-106.

[15] Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al. Silencing of bcl-2 expression by small interfering RNA induces autophagic cell death in MCF-7 breast cancer cells[J]. Autophagy，2008，4（5）：669-679.

[16] 蘇放明，張海鷹，王英蘭，等. 腹主動(dòng)脈預(yù)置管球囊阻滯預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入大出血1 例報(bào)道[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（3）：244-245.

[17] 雷曉真，黃淑暉，劉淮. 兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（10）：137-139.

[18] Eshkoli T，Weintraub AY，Sergienko R，et al. Placenta accrete：risk factors，perinatal outcomes，and consequences for subsequent births[J]. Am J Obstet Gynecol，2013，208（3）：219.e1-219.e7.

[19] 彭方亮，周曉，毛世華. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠40 例臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012， 41（12）：1189-1190.

[20] 嚴(yán)小麗，常青. 完全性胎盤植入期待治療成功1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（11）：97-98.

（收稿日期：2018-06-11）