權(quán)冬梅

[摘要] 在中醫(yī)辨證論治中，辨證是整個治療過程的第一道關(guān)卡，也是最為重要的一道關(guān)卡，辨證的正確與否直接影響后期的潛方用藥，故治療疾病必須提高診斷該疾病證候的水平。隨著科學發(fā)展力求中醫(yī)科學化、客觀化，故本文綜述了國內(nèi)外運用代謝組學方法對慢性乙型肝炎肝郁脾虛證及濕熱蘊結(jié)證兩個代表證型的生物學本質(zhì)和診斷標志物的探索與研究，提出了中醫(yī)證候客觀化、標準化研究。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型肝炎;肝郁脾虛證;濕熱蘊結(jié)證;代謝組學

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0165-04

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）簡稱慢乙肝，是指機體遭到乙型肝炎病毒侵襲后，機體檢測到乙肝病毒檢測陽性的傳染性肝病之一[1]，它主要介于不同種急性肝炎病程和彌漫性肝損害（比如肝硬化）系列慢性肝病譜之間，且相當比例的患者具有組織學改變。慢性乙肝（HBV）的傳播與感染在全世界分發(fā)，我國是HBV高感染地區(qū)，在我國已經(jīng)有超過3000萬慢性乙型肝炎患者，慢性乙肝已經(jīng)嚴重威脅人民健康。發(fā)展至今中醫(yī)藥治療慢性乙肝得到廣泛認同并且療效顯著，其中辨證論治是其精髓所在，起始辨證方向的正確是為后期潛方用藥提供可靠的指導方向，同時也是后期治療及預后的重要保障。與目前中醫(yī)“辨證辨病相結(jié)合”的科學內(nèi)涵相吻合。近幾年隨著的科學發(fā)展，力求將中醫(yī)科學化、客觀化，隨著組學技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)其符合中醫(yī)整體觀以及為西醫(yī)循證醫(yī)學提供理論支持。本文主要綜述了代謝組學這一新興技術(shù)對慢性乙型肝炎代表證型的研究概述。

1 慢性乙型肝炎中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學理論認為慢乙肝是由病位在肝膽、脾胃、三焦。其具體病機為濕熱毒邪由外界環(huán)境或機體內(nèi)部產(chǎn)生進入機體，濕熱浸潤脾胃中焦，相互搏結(jié)于肝膽，機體感受濕熱之邪屬于乙肝主要病因，濕熱毒邪導致脾胃、肝膽、三焦功能失調(diào)是慢乙肝的主要基本病機。疾病本身的發(fā)展與變化在于正氣與邪氣相互斗爭和機體內(nèi)部陰陽兩氣失調(diào)的結(jié)果，在此問題中，主要還是強調(diào)患者本身的正氣充足與否，能否有充足的能力抵御邪氣，此中患者本身的正氣相當于機體免疫系統(tǒng)的防御功能，正氣不足的患者相應(yīng)表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)防御功能的不作為，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[22]。中醫(yī)學中并無“慢性乙型肝炎”這一病名，現(xiàn)代各家中醫(yī)學者潛心研究，根據(jù)該病主要的癥狀、體征及臨床特異性發(fā)展過程，同時對比中醫(yī)古籍中與“黃疸”、“脅痛”、“積聚”、“鼓脹”、“疫毒”等疾病特點頗為符合。雖然本病的病因頗多，觀點側(cè)重各異，但觀察該病病程特點屬于不斷動態(tài)演變的過程，諸多醫(yī)家均沿著“濕、熱、瘀、痰、毒、虛”來進一步闡述。更有張國梁等[2]總結(jié)近30余年中醫(yī)各家持本病病因的不同觀點，大體可分為濕熱論、瘀血論、痰濁論、疫毒論、正虛論等等。濕熱毒戀纏綿難愈，既是CHB的病因，又是其病理產(chǎn)物，大量的基礎(chǔ)研究與臨床診療體現(xiàn)出：熱毒邪熱活動是CHB病人反復發(fā)作的主要病變特征，上述四者在CHB整體病程中濕熱毒邪與機體自身正氣相互博弈，其結(jié)局、表現(xiàn)形式各有不同。

許方瀝[3]在其論文中通過文獻研究，梳理出6800例慢性乙型肝炎中醫(yī)證候分布結(jié)果可以看出，所有證型中肝郁脾虛型、濕熱蘊結(jié)證占比例較高，上兩種證型是慢性乙型肝炎最主要的證型。本文也就以上兩例為代表證候，經(jīng)文獻研究這兩個證型的代謝組學研究進展。慢性乙型肝炎病因可歸納為“濕、熱、瘀、痰、毒、虛”等幾種，“邪之所湊，其氣必虛”。其患者體內(nèi)濕熱蘊結(jié)，最常見病邪于中焦搏結(jié)，遂阻遏氣機，故而阻礙脾胃運化，故以肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證為多見。李非非等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）的異常主要見于肝細胞損傷從而引發(fā)其對膽紅素攝取功能的異常，進而引起排泄功能的障礙，其研究中濕熱蘊結(jié)證的TBiL、DBiL陽性率明顯高于其他三組（P<0.05），提示濕熱蘊結(jié)證有明顯的膽紅素代謝紊亂，肝細胞的破壞和炎癥更嚴重，預后更差。徐琳等[5]運用二元Logistic回歸分析探討臨床CHB中醫(yī)常見證候特征，發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)阻證、肝郁脾虛證和肝腎陰虛證是慢乙肝的臨床常見證型，且有各自不同的證候特征。

2 代謝組學

2.1代謝組學概念

代謝組學（metabolomics）是一種新興的技術(shù)，超越了許多傳統(tǒng)分析技術(shù)，研究關(guān)于生物體被外源性物質(zhì)影響，從而擾動其內(nèi)源性代謝物質(zhì)的數(shù)量、種類及其變化規(guī)律的科學[5]，發(fā)現(xiàn)代謝產(chǎn)物中我們所需要的特異性標志物，能夠明確揭開外源性物質(zhì)所導致物質(zhì)體內(nèi)發(fā)生變化的神秘面紗，具有分析速度快、靈敏度、選擇性高的特點。近年來關(guān)于定義病癥證型的研究已從基因組學轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)錄組學再輾轉(zhuǎn)到蛋白質(zhì)組學，直到當前以更直觀確切、定量，標記生物體體內(nèi)代謝過程，從而得出相關(guān)證候標志性物質(zhì)，從而科學客觀描述中醫(yī)證候，以及涉及多參數(shù)為目標的新興“組學”——代謝組學。這是在基因組學、轉(zhuǎn)錄組學和蛋白質(zhì)組學研究基礎(chǔ)上，對所欠缺之處做出的劃時代補充。隨著人們對代謝組學研究認識和研究的不斷深入，橫向范圍上代謝組學在疾病的診斷、治療及預后，甚至是動植物和微生物領(lǐng)域皆得到了廣泛應(yīng)用，都取得斐然成績。

2.2代謝組學的優(yōu)勢

相關(guān)文獻[6]寫道：“基因組學反映了什么是可以發(fā)生的事情，轉(zhuǎn)錄組學反映的是將要發(fā)生的事情，蛋白質(zhì)組學指出了發(fā)生了的事情，只有代謝組學才真正反映已經(jīng)發(fā)生了的事情?！迸c前階段大熱的組學相比較，新興的代謝組學具有更大潛能以及更長遠的發(fā)展[7-8]：（1）代謝組與基因組、蛋白組、轉(zhuǎn)錄組相比，代謝組更容易操作;（2）代謝組不需要建立全基因組測序的大數(shù)據(jù)支持，且代謝產(chǎn)物的種類要比基因和蛋白的數(shù)量少很多;（3）由于代謝產(chǎn)物在每個組織中都是固定且穩(wěn)定成分的，所以得出的代謝組結(jié)果也是不會有人為因素或其他因素干擾的[9]。

2.3代謝組學在慢性乙型肝炎證候研究中的應(yīng)用

“證”是望診、聞診、切診三診合參的理性直觀病情的理性概括，也是對致病因素與機體反應(yīng)狀態(tài)的綜合，辨證是整個治療過程的第一道關(guān)卡，也是最為重要的一道關(guān)卡，辨證的正確與否直接影響后期的潛方用藥，故治療疾病必須提高診斷該疾病證候的診斷水平，是對疾病當前本質(zhì)所作的結(jié)論[10-23]。證候是反映疾病當下情況的病理表現(xiàn)[24]。廣東藥學院的楊永霞等[21]應(yīng)用核磁共振氫譜（1H nuclear magnetic resonance，1H NMR）和主成分分析（principal compollent analysis，PCA）方法研究乙肝后肝硬化患者血清的代謝組學變化。 羅和古[10]在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，正常組與應(yīng)用慢性束縛方法制作引起的誘導應(yīng)激大鼠肝郁脾虛證模型組之間有著代謝產(chǎn)物的差異，表明血漿代謝組分析能夠更好地反映證候之間的差異。Chu Y[19]對脾氣虛患者血漿中小分子代謝組成分進行分析，觀察到脾氣虛組呈現(xiàn)出不同于正常對照組和代謝綜合征組的代謝圖譜。與后兩虛相比，脾氣虛組血漿中肉堿C8：0、甘油磷脂酰膽堿38：6和分子量為341.282的未知化合物峰高下降，由此推測這3種物質(zhì)可能為脾氣虛證的潛在標志物。葉永安等[11]調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者的肝膽濕熱證和肝郁脾虛證具有較高的檢出率及臨床占有率。李波等[12]研究CHB濕熱中阻證的物質(zhì)，并用液相色質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS）方法，分析乙型肝炎患者血清代謝產(chǎn)物譜，結(jié)果表明：與正常組相比，慢性乙型肝炎濕熱中阻證組有13種特異性差異代謝產(chǎn)物，對慢性乙型肝炎濕熱中阻證更為科學客觀。通過范昕建[6]研究發(fā)現(xiàn)：多種代謝物，包括葡萄糖、氨基酸、脂類等物質(zhì)在CHB肝郁脾虛證患者的身上發(fā)生許多變化，與健康組相比較，除tyrosine 和Phenylalanine以外，其他氨基酸均呈現(xiàn)下調(diào)，可能與肝臟為氨基酸的代謝中心，病毒導致其代謝功能損傷有關(guān)，肝郁脾虛證患者甾體相關(guān)的代謝體現(xiàn)出甾體、糖酵解通路均有不同程度的下調(diào)，而脂類代謝明顯上調(diào)的特征性表現(xiàn)?；谏鲜鰧嶒灲Y(jié)果，中醫(yī)證候在代謝物譜上可能存在明顯的差異，上述觀點可表明，在肝臟疾病中，可以利用代謝組學來明確確定證候分型，從而提高臨床診斷率。生物標志物功能的生物學分析以鑒別多種肝臟疾病的不同證候，以確定各種肝臟疾病的“證相關(guān)代謝譜群”的方法是可行的。趙瑜等[13]研究不同舌象慢性乙型肝炎患者的尿液樣本，同樣選用氣相色譜技術(shù)對代謝指紋譜進行檢測，與健康人相比，不同舌象的慢性乙型肝炎患者代謝生物譜的差異主要涉及能量、氨基酸、核苷酸以及腸道菌群四大代謝，眾所周知，中醫(yī)辨證是患者癥狀、舌象、脈象綜合評定的，上述實驗證實，不同舌象慢性乙型肝炎患者均有其明確的特征性尿代謝物譜。Sun S等[14]研究分析慢性乙型肝炎患者的虛證和實證的尿代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)虛證和實證患者與隱證型患者相比分別有17種和22種不同的尿代謝產(chǎn)物，其中木吡喃糖苷、核糖酸、尿酸、d-核糖以及環(huán)己酮這五種尿產(chǎn)物可作為診斷慢性乙型肝炎虛、實證的生物標志物。候玉潔[15]、Zhang A[16]、Shao X等[17]分別發(fā)現(xiàn)區(qū)分慢性乙型肝炎患者和正常人的潛在標志物;發(fā)現(xiàn)慢性乙肝患者尿液中標志物;肝炎感染不同階段的血清中含有免疫清除期特異的臨床指標。此皆為診斷提出了更直觀的指標參考。

代謝組學是一種前景十分長遠且有潛能的中醫(yī)證候?qū)W研究方法，其發(fā)展已不斷趨于成熟，前景廣闊，其相比較于傳統(tǒng)的診斷方法及蛋白質(zhì)組學和基因組學更有優(yōu)勢。從基因水平探討證候的本質(zhì)，可以忽略具體器官、組織的解剖定位，更符合中醫(yī)學整體觀的基本特點;通過對蛋白質(zhì)組的研究，可獲得無法單獨從基因水平上獲得的信息，是對基因組學研究的一種完善和補充[20-25]。該技術(shù)只要采集患者的機體基本樣本即可進行方便檢測，是一種操作簡便、經(jīng)濟成本低、無創(chuàng)的檢驗方法。它不僅是追求“證”的本質(zhì)，也是奠定中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)。目前代謝組學優(yōu)勢上文已綜述，但劣勢也不能小覷，具有一定局限性。為了規(guī)避劣勢，個人認為應(yīng)該與蛋白組學、基因組學、轉(zhuǎn)錄組學等相結(jié)合，實行多學科的交匯融合，對慢性乙型肝炎的辨證論治、臨床診斷、鑒別診斷和治療進行較深入的研究。目前慢性乙型肝炎的肝郁脾虛證及濕熱蘊結(jié)證運用代謝組學方法已可以明顯區(qū)分，但其余證型鮮有報道，另有文獻綜述表明，慢性乙型肝炎有很大一部分屬于證型交雜的情況，目前對此還未能妥善解決。另外，代謝組學解決了“同病異治”問題，但是辨證論治的另一特點“異病同治”同樣是重要的內(nèi)容，甚至意義更大，該問題還需進一步分析解決。

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（收稿日期：2018-08-04）