黃永 劉興釗 黃蕊 楊建 胡青茂
[摘要] 目的 探究超聲診斷技術(shù)在終末期腎臟疾?。‥SRD)患者行自體動靜脈造瘺(AVF)術(shù)人工動靜脈血管通路術(shù)前功能評估、術(shù)后及時動態(tài)監(jiān)測中的應(yīng)用價值。 方法 選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2016年1月~2017年11月收治的84例預(yù)行AVF的ESRD患者,行超聲檢查對患者的人工動靜脈血管通路作出術(shù)前評估及術(shù)后檢測。 結(jié)果 在84例預(yù)行AVF的ESRD患者中,超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例不適合行AVF,選擇其他通路透析。余79例患者行AVF,超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例患者因多種術(shù)后并發(fā)癥致造瘺失敗,指導(dǎo)臨床及時進行干預(yù)治療。 結(jié)論 超聲診斷技術(shù)在ESRD患者行AVF術(shù)前人工動靜脈血管通路功能評估方面,能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的動靜脈血管,提高造瘺手術(shù)成功率。另外,術(shù)后對動靜脈內(nèi)瘺血管功能、出現(xiàn)的并發(fā)癥及血流動力學(xué)情況進行動態(tài)監(jiān)測,在指導(dǎo)臨床進一步治療中具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 動靜脈內(nèi)瘺;超聲;血液透析
[中圖分類號] R692 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210(2018)12(a)-0140-04
人工血液透析是終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease,ESRD)腎臟替代療法的重要方法之一。目前,將橈動脈和頭靜脈進行自體動靜脈造瘺(arteriovenous fistula,AVF)是建立透析通路的首選方法[1]。超聲檢查技術(shù)術(shù)前及時、準(zhǔn)確、快捷地評估人工動靜脈血管通路情況,能有效提高造瘺的成功率,建立良好的內(nèi)瘺血管通路,對行血液透析的ESRD患者具有重要意義。此外,超聲檢查技術(shù)對內(nèi)瘺血管通路進行術(shù)后隨訪觀察,可動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的功能狀態(tài),并指導(dǎo)臨床對內(nèi)瘺血管通路出現(xiàn)的并發(fā)癥作出及時準(zhǔn)確的處理,可長期維持良好的血液透析通道功能,延長內(nèi)瘺血管的使用壽命,這對提高血液透析患者的生活質(zhì)量和生存率有著重要意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2016年1月~2017年11月收治的84例預(yù)行AVF的ESRD患者,男53例,女31例;年齡32~78歲,平均(56.3±8.4)歲。
1.2 儀器
使用Philips IE 33和GE Vivid 7彩色超聲診斷儀,線陣探頭,探頭頻率6~13 MHz。
1.3 檢查方法
患者仰臥位或坐位,使受檢側(cè)肢體略外展并靠近檢查者,充分顯露檢查部位。
1.3.1 動脈術(shù)前評估 應(yīng)用高分辨率超聲診斷儀依次對鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、尺動脈及橈動脈進行二維、彩色及頻譜多普勒檢查。同時掃查橫截面與縱切面。二維觀察動脈管徑是否存在狹窄或局部增寬;動脈內(nèi)中膜厚度及管壁上是否存在斑塊形成,斑塊是否引起管腔狹窄;動脈走行情況及距體表的距離等。彩色及頻譜多普勒觀察動脈血流充盈情況,并對血流動力學(xué)情況作出評估,如血流速度、血流阻力指數(shù)及血流量等。
此外,需重點測定腕部橈動脈的反應(yīng)性充血情況。通過使患者緊握拳頭2 min誘導(dǎo)缺血,隨即放松拳頭,觀察此時橈動脈的血流頻譜變化情況,測定血流阻力指數(shù)及峰值流速的變化。反應(yīng)性充血試驗的判定:頻譜由高阻型的三相波形變?yōu)榈妥栊偷碾p相波形,RI≤0.7,峰值流速增加>5 cm/s為反應(yīng)性充血試驗陽性[2],反之為反應(yīng)性充血不充分或缺失。
1.3.2 靜脈術(shù)前評估 超聲檢查依次掃查鎖骨下靜脈以及遠上肢淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)。通過觀察靜脈系統(tǒng)的管壁情況、管腔通暢性、管徑、擴張性以及側(cè)支循環(huán)的存在等超聲參數(shù),有助于決定淺靜脈是否可用來創(chuàng)建AVF。檢查頭靜脈時可用血壓計袖帶,觀察放置前和放置后至少2 min頭靜脈內(nèi)徑。對于放置血壓計袖帶前后血管內(nèi)徑≥2.5 mm的頭靜脈都可用于建立AVF。檢查靜脈時應(yīng)用足量的偶合劑,動作需輕柔,探頭要輕放且不壓迫靜脈。
1.3.3 人工動靜脈血管通路術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后,應(yīng)用超聲檢查技術(shù)對AVF血管通路進行動態(tài)監(jiān)測,其中包括血管通路的管壁、管徑、管腔通暢性等。還需對血管通路內(nèi)的血流動力學(xué)變化作出評估,包括血流速度、血流阻力指數(shù)及血流量等。首先,在二維模式下縱切面準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑;其次用PW測量相同位置血管的平均血流速度(cm/s)。用于計算每分血流量的公式為:V = πr2 × v × 60,其中r代表的是血管的半徑(cm),v代表的是血管的平均血流速度(cm/s)。
2 結(jié)果
2.1術(shù)前超聲檢查
在84例預(yù)行AVF的患者中,術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例橈動脈管壁多發(fā)斑塊形成,2例頭靜脈管徑細?。▓D1),1例造瘺口附近存在大的側(cè)支靜脈,建議患者放棄內(nèi)瘺術(shù),選擇其他通路透析,予以采納。
2.2造瘺成功人工血管通路超聲聲像圖表現(xiàn)
79例患者進行頭靜脈與橈動脈端-端或端-側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)63例患者造瘺成功可以滿足血液透析需要。超聲聲像圖表現(xiàn):二維超聲顯示人工動靜脈血管通路橈動脈管徑正常,內(nèi)膜光滑,內(nèi)中膜未見明顯增厚,管腔內(nèi)為無回聲(圖2A);造瘺口處頭靜脈管徑增寬,管壁光滑(圖2B);CDFI及PW顯示:人工動靜脈血管通路橈動脈管腔內(nèi)血流信號充盈良好,為正向搏動性的高速低阻型層流信號,瘺口處血流信號為紊亂的高速血流,呈五彩鑲嵌征,觸診震顫較為明顯圖2C;造瘺口處頭靜脈為高速動脈化的回心血流信號,呈低阻型,頻帶較寬,頻窗多消失,表現(xiàn)為“靜脈頻譜動脈化”(圖2D)。
2.3 造瘺失敗人工血管通路并發(fā)癥超聲聲像圖表現(xiàn)
16例患者造瘺失敗,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),7例血栓形成(圖3A),二維超聲顯示管腔內(nèi)中等回聲或絮狀低回聲,CDFI顯示局部的充盈缺損,狹窄處五彩鑲嵌的花色湍流血流束,當(dāng)血栓充滿管腔時無彩色血流信號,PW顯示狹窄處高速湍流頻譜,完全閉塞時無血流頻譜。8例頭靜脈管腔狹窄(圖3B),2例橈動脈管腔狹窄,二維超聲顯示局部管腔變窄,CDFI顯示局部的充盈缺損及狹窄處五彩鑲嵌的花色血流,遠端血流緩慢,血流量減少,PW顯示狹窄處高速湍流頻譜。5例通路血管斑塊形成(圖3C),二維超聲顯示管壁上單個或多個不同回聲的斑塊附著,致管腔不同程度變窄。3例皮下軟組織血腫(圖3D),肉眼可見局部隆起,超聲表現(xiàn)為局部軟組織層內(nèi)邊界尚清,外形較規(guī)則、無彩色血流信號的低回聲或無回聲包塊。1例假性動脈瘤(圖3E),二維超聲顯示血管通路旁一無回聲腫物,有搏動性。瘤體內(nèi)部可見細密的點狀中強回聲而似“云霧狀”改變。血管管壁連續(xù)性中斷,瘤腔與一側(cè)血管通路間有通道(即破口)。CDFI顯示瘤腔內(nèi)紅藍交替的渦流血流信號。收縮期血液從血管通路通過破口進入瘤體內(nèi),舒張期瘤體內(nèi)的血液通過破口回流入血管通路內(nèi)。PW可于破口處探及典型的“雙期雙向”頻譜。2例橈動脈瘤狀增寬,2例頭靜脈瘤狀增寬(圖3F),二維超聲顯示造瘺口處橈動脈或頭靜脈管徑明顯增寬呈瘤樣擴張,內(nèi)膜面毛糙、欠光滑,CDFI及PW顯示管腔內(nèi)呈低速渦流血流信號。2例頭靜脈自發(fā)顯影,血流速度緩慢(造瘺失敗患者多合并幾種術(shù)后并發(fā)癥)。根據(jù)超聲檢查提供的血管通路情況指導(dǎo)臨床制訂具有針對性的治療方案均取得較好的治療效果。
3 討論
在AVF建立之前超聲檢查技術(shù)能準(zhǔn)確評估上肢動脈和靜脈的解剖學(xué)特性,如管徑情況、管壁厚度、是否存在狹窄阻塞及血流動力學(xué)特性等;還能于術(shù)后監(jiān)測AVF的成熟性,并對其功能進行持續(xù)監(jiān)測。另外,超聲檢查技術(shù)與其他檢查方法相比還具有非侵入性、操作簡單快捷、可重復(fù)檢查、安全等優(yōu)點,目前已成為臨床評估AVF血管通路的最佳方法。
為達到血液透析所必需的血流量,AVF吻合血管的直徑會直接影響到造瘺的成功與否。Wong等[3]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用內(nèi)徑≤1.6 mm的橈動脈時,手術(shù)早期的失敗率會增高。為使AVF具有較高的成功率,我們建議選擇內(nèi)徑>2 mm的橈動脈進行動靜脈吻合。AVF血管通路的通暢性和存活率隨著橈動脈內(nèi)徑的增加而升高,這也反映了橈動脈內(nèi)徑是影響AVF成功的重要因素之一。選擇內(nèi)徑較小的頭靜脈(<1.6 mm)行AVF血管吻合,手術(shù)失敗的風(fēng)險較高[3]。Usta等[4]報道,橈動脈內(nèi)徑超過2.3 mm,頭靜脈內(nèi)徑超過2.7 mm時可以預(yù)測理想的AVF功能。Santoro等[5]建議為保持血管通路內(nèi)足夠的透析血流量,頭靜脈的內(nèi)徑應(yīng)>2 mm,橈動脈的內(nèi)徑應(yīng)>1.6 mm。另外,動靜脈的功能質(zhì)量也是AVF成功的重要決定因素,它必須與評價血管解剖情況、血流動力學(xué)狀態(tài)的其他超聲和臨床參數(shù)一起評估,以便指導(dǎo)臨床選擇最佳的AVF構(gòu)建位置。
自體動靜脈吻合術(shù)后,仍有一定比例未能最終成熟。臨床醫(yī)生需要在吻合術(shù)后3~4個月后才能判定AVF術(shù)是否成功,血管通路能否用于血液透析。因此,早期預(yù)測AVF血管通路的成熟性并作出及時干預(yù)在臨床中具有重要意義。術(shù)后早期通過超聲檢查技術(shù)測量肱動脈每分血流量可被用作評估AVF失敗風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。AVF術(shù)后肱動脈血流量增加較少(<40%),AVF術(shù)后1 d肱動脈血流量低于310 mL/min,術(shù)后14 d低于413 mL/min,預(yù)示AVF存在失敗的風(fēng)險[6]。通過超聲檢查技術(shù)計算得到通過內(nèi)瘺血管通路的每分血流量能準(zhǔn)確、可靠地預(yù)測AVF的功能狀況[7]:術(shù)中平均血流量<113 mL/min,術(shù)后平均血流量<160 mL/min是預(yù)測AVF功能障礙的重要指標(biāo)。當(dāng)血流量達到500~600 mL/min時提示AVF血管通路成熟,可用于血液透析。
自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床進行血液透析最常用的血管通路,而血管管腔狹窄是最常見并發(fā)癥之一[8]。血管通路的狹窄會導(dǎo)致透析血流量的減少,從而導(dǎo)致AVF功能障礙,影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。超聲檢查技術(shù)能精確定位血管狹窄的部位,評估管腔狹窄程度及范圍,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療手段,及早恢復(fù)血管通路的透析血流量,有效延長AVF血管通路的使用壽命,節(jié)約患者血管資源。本研究在評估AVF管腔狹窄方面應(yīng)用超聲流速比值法作為診斷標(biāo)準(zhǔn),該方法在評估AVF血管通路狹窄方面具有較高的臨床應(yīng)用價值,可作為首選的確診影像學(xué)檢查方法。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]:①供血動脈或吻合口處管腔存在狹窄時,狹窄處管腔的血流峰值流速與其上2 cm處供血動脈的峰值流速之比>3∶1,提示存在顯著狹窄;②回流靜脈管腔存在狹窄時,狹窄處管腔的血流峰值流速與其下2 cm處回流靜脈的峰值流速之比 >2∶1,提示狹窄率>50%。當(dāng)PW探測到低振幅動脈波形(小慢波)時則提示近端流入動脈存在狹窄。
血管通路是血液透析患者的生命線,保持血管通路的通暢性對透析患者有著至關(guān)重要的意義。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是治療AVF血管通路管腔狹窄的首選治療方法[10]。Heye等[11]研究表明PTA在治療非成熟性的自體橈動脈狹窄方面成功率高達87.1%。超聲檢查技術(shù)在引導(dǎo)PTA時無需造影劑,避免了患者殘余腎功能損傷及射線輻射;并能準(zhǔn)確提供血管通路的走行情況、管腔狹窄程度及范圍、血流動力學(xué)改變等信息。另外,超聲檢查技術(shù)還能準(zhǔn)確評估PTA的治療效果,對維持血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺功能有重要意義。
在長期的透析過程中,AVF血管通路內(nèi)血栓形成會導(dǎo)致血液透析灌注不足,從而使透析失敗。血栓的形成可發(fā)生在頭靜脈、造瘺口和橈動脈處,其中最常發(fā)生于頭靜脈近造瘺口處。在解剖特點上頭靜脈管壁較薄,受壓后易導(dǎo)致管腔狹窄;另外,在透析過程中頭靜脈因反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損,從而導(dǎo)致血栓形成。內(nèi)瘺吻合口處的血栓形成往往因縫合創(chuàng)傷及吻合口處血管彎曲使得局部形成渦流等因素引起的。相比而言,橈動脈因管壁較厚、血管彈性好不易受壓變形且血管走行平直不易產(chǎn)生渦流等綜合因素往往不易形成血栓。超聲檢查技術(shù)可清晰顯示血栓形成的位置與程度,為臨床治療提供準(zhǔn)確評估。
橈動脈假性動脈瘤的發(fā)生主要是由于反復(fù)穿刺引起管壁損傷、穿刺針穿入動脈側(cè)壁或后壁、穿刺后壓迫不當(dāng)?shù)人?。假性動脈瘤是血管全層受到損害,血液由破口流出,當(dāng)壓力達到平衡后,血腫被血管周圍組織包裹而形成的無動脈管壁結(jié)構(gòu),它是存在于管腔外的囊腔。彩色多普勒顯示瘤腔內(nèi)呈紅藍交替的彩色血流信號。超聲能準(zhǔn)確測算假性動脈瘤的容積,可精確計算凝血酶的用量,顯示假性動脈瘤與皮膚表面的距離;在超聲精確定位下,可先壓迫假性動脈瘤的瘤頸部或載瘤動脈近心段,可以完全或部分阻斷進出瘤腔的血流;此時緩慢注射凝血酶,不僅可以使瘤腔內(nèi)的血液凝固,促進血栓形成,還可防止過多的凝血酶流出瘤腔進入血管通路內(nèi)形成栓塞。超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療橈動脈假性動脈瘤,具有操作簡單、安全性高、療效確切等優(yōu)點,可作為指導(dǎo)臨床治療橈動脈假性動脈瘤的首選方法。
綜上所述,超聲診斷技術(shù)在ESRD患者行血液透析AVF術(shù)前對人工動靜脈血管通路功能進行評估,能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床選擇合適的動靜脈血管,提高手術(shù)成功率。另外,術(shù)后對動靜脈內(nèi)瘺功能,成熟性,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及血流動力學(xué)情況進行動態(tài)監(jiān)測,對臨床治療具有指導(dǎo)性意義。除此之外,與其他臨床檢測方法相比,超聲診斷技術(shù)還具有操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性強等諸多優(yōu)點,已經(jīng)成為AVF的首選檢測方法,可為臨床提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。
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(收稿日期:2018-06-21 本文編輯:封 華)