黃永 劉興釗 黃蕊 楊建 胡青茂

[摘要] 目的 探究超聲診斷技術(shù)在終末期腎臟疾病（ESRD）患者行自體動(dòng)靜脈造瘺（AVF）術(shù)人工動(dòng)靜脈血管通路術(shù)前功能評(píng)估、術(shù)后及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2016年1月～2017年11月收治的84例預(yù)行AVF的ESRD患者，行超聲檢查對(duì)患者的人工動(dòng)靜脈血管通路作出術(shù)前評(píng)估及術(shù)后檢測(cè)。 結(jié)果 在84例預(yù)行AVF的ESRD患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例不適合行AVF，選擇其他通路透析。余79例患者行AVF，超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例患者因多種術(shù)后并發(fā)癥致造瘺失敗，指導(dǎo)臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。 結(jié)論 超聲診斷技術(shù)在ESRD患者行AVF術(shù)前人工動(dòng)靜脈血管通路功能評(píng)估方面，能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的動(dòng)靜脈血管，提高造瘺手術(shù)成功率。另外，術(shù)后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管功能、出現(xiàn)的并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療中具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；超聲；血液透析

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0140-04

人工血液透析是終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）腎臟替代療法的重要方法之一。目前，將橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行自體動(dòng)靜脈造瘺（arteriovenous fistula，AVF）是建立透析通路的首選方法[1]。超聲檢查技術(shù)術(shù)前及時(shí)、準(zhǔn)確、快捷地評(píng)估人工動(dòng)靜脈血管通路情況，能有效提高造瘺的成功率，建立良好的內(nèi)瘺血管通路，對(duì)行血液透析的ESRD患者具有重要意義。此外，超聲檢查技術(shù)對(duì)內(nèi)瘺血管通路進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，并指導(dǎo)臨床對(duì)內(nèi)瘺血管通路出現(xiàn)的并發(fā)癥作出及時(shí)準(zhǔn)確的處理，可長(zhǎng)期維持良好的血液透析通道功能，延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管的使用壽命，這對(duì)提高血液透析患者的生活質(zhì)量和生存率有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2016年1月～2017年11月收治的84例預(yù)行AVF的ESRD患者，男53例，女31例；年齡32～78歲，平均（56.3±8.4）歲。

1.2 儀器

使用Philips IE 33和GE Vivid 7彩色超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率6～13 MHz。

1.3 檢查方法

患者仰臥位或坐位，使受檢側(cè)肢體略外展并靠近檢查者，充分顯露檢查部位。

1.3.1 動(dòng)脈術(shù)前評(píng)估 應(yīng)用高分辨率超聲診斷儀依次對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈進(jìn)行二維、彩色及頻譜多普勒檢查。同時(shí)掃查橫截面與縱切面。二維觀察動(dòng)脈管徑是否存在狹窄或局部增寬；動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及管壁上是否存在斑塊形成，斑塊是否引起管腔狹窄；動(dòng)脈走行情況及距體表的距離等。彩色及頻譜多普勒觀察動(dòng)脈血流充盈情況，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)情況作出評(píng)估，如血流速度、血流阻力指數(shù)及血流量等。

此外，需重點(diǎn)測(cè)定腕部橈動(dòng)脈的反應(yīng)性充血情況。通過(guò)使患者緊握拳頭2 min誘導(dǎo)缺血，隨即放松拳頭，觀察此時(shí)橈動(dòng)脈的血流頻譜變化情況，測(cè)定血流阻力指數(shù)及峰值流速的變化。反應(yīng)性充血試驗(yàn)的判定：頻譜由高阻型的三相波形變?yōu)榈妥栊偷碾p相波形，RI≤0.7，峰值流速增加>5 cm/s為反應(yīng)性充血試驗(yàn)陽(yáng)性[2]，反之為反應(yīng)性充血不充分或缺失。

1.3.2 靜脈術(shù)前評(píng)估 超聲檢查依次掃查鎖骨下靜脈以及遠(yuǎn)上肢淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)。通過(guò)觀察靜脈系統(tǒng)的管壁情況、管腔通暢性、管徑、擴(kuò)張性以及側(cè)支循環(huán)的存在等超聲參數(shù)，有助于決定淺靜脈是否可用來(lái)創(chuàng)建AVF。檢查頭靜脈時(shí)可用血壓計(jì)袖帶，觀察放置前和放置后至少2 min頭靜脈內(nèi)徑。對(duì)于放置血壓計(jì)袖帶前后血管內(nèi)徑≥2.5 mm的頭靜脈都可用于建立AVF。檢查靜脈時(shí)應(yīng)用足量的偶合劑，動(dòng)作需輕柔，探頭要輕放且不壓迫靜脈。

1.3.3 人工動(dòng)靜脈血管通路術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后，應(yīng)用超聲檢查技術(shù)對(duì)AVF血管通路進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其中包括血管通路的管壁、管徑、管腔通暢性等。還需對(duì)血管通路內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)變化作出評(píng)估，包括血流速度、血流阻力指數(shù)及血流量等。首先，在二維模式下縱切面準(zhǔn)確測(cè)量血管內(nèi)徑；其次用PW測(cè)量相同位置血管的平均血流速度（cm/s）。用于計(jì)算每分血流量的公式為：V = πr2 × v × 60，其中r代表的是血管的半徑（cm），v代表的是血管的平均血流速度（cm/s）。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前超聲檢查

在84例預(yù)行AVF的患者中，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例橈動(dòng)脈管壁多發(fā)斑塊形成，2例頭靜脈管徑細(xì)小（圖1），1例造瘺口附近存在大的側(cè)支靜脈，建議患者放棄內(nèi)瘺術(shù)，選擇其他通路透析，予以采納。

2.2造瘺成功人工血管通路超聲聲像圖表現(xiàn)

79例患者進(jìn)行頭靜脈與橈動(dòng)脈端-端或端-側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)63例患者造瘺成功可以滿足血液透析需要。超聲聲像圖表現(xiàn)：二維超聲顯示人工動(dòng)靜脈血管通路橈動(dòng)脈管徑正常，內(nèi)膜光滑，內(nèi)中膜未見(jiàn)明顯增厚，管腔內(nèi)為無(wú)回聲（圖2A）；造瘺口處頭靜脈管徑增寬，管壁光滑（圖2B）；CDFI及PW顯示：人工動(dòng)靜脈血管通路橈動(dòng)脈管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈良好，為正向搏動(dòng)性的高速低阻型層流信號(hào)，瘺口處血流信號(hào)為紊亂的高速血流，呈五彩鑲嵌征，觸診震顫較為明顯圖2C；造瘺口處頭靜脈為高速動(dòng)脈化的回心血流信號(hào)，呈低阻型，頻帶較寬，頻窗多消失，表現(xiàn)為“靜脈頻譜動(dòng)脈化”（圖2D）。

2.3 造瘺失敗人工血管通路并發(fā)癥超聲聲像圖表現(xiàn)

16例患者造瘺失敗，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，7例血栓形成（圖3A），二維超聲顯示管腔內(nèi)中等回聲或絮狀低回聲，CDFI顯示局部的充盈缺損，狹窄處五彩鑲嵌的花色湍流血流束，當(dāng)血栓充滿管腔時(shí)無(wú)彩色血流信號(hào)，PW顯示狹窄處高速湍流頻譜，完全閉塞時(shí)無(wú)血流頻譜。8例頭靜脈管腔狹窄（圖3B），2例橈動(dòng)脈管腔狹窄，二維超聲顯示局部管腔變窄，CDFI顯示局部的充盈缺損及狹窄處五彩鑲嵌的花色血流，遠(yuǎn)端血流緩慢，血流量減少，PW顯示狹窄處高速湍流頻譜。5例通路血管斑塊形成（圖3C），二維超聲顯示管壁上單個(gè)或多個(gè)不同回聲的斑塊附著，致管腔不同程度變窄。3例皮下軟組織血腫（圖3D），肉眼可見(jiàn)局部隆起，超聲表現(xiàn)為局部軟組織層內(nèi)邊界尚清，外形較規(guī)則、無(wú)彩色血流信號(hào)的低回聲或無(wú)回聲包塊。1例假性動(dòng)脈瘤（圖3E），二維超聲顯示血管通路旁一無(wú)回聲腫物，有搏動(dòng)性。瘤體內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)密的點(diǎn)狀中強(qiáng)回聲而似“云霧狀”改變。血管管壁連續(xù)性中斷，瘤腔與一側(cè)血管通路間有通道（即破口）。CDFI顯示瘤腔內(nèi)紅藍(lán)交替的渦流血流信號(hào)。收縮期血液從血管通路通過(guò)破口進(jìn)入瘤體內(nèi)，舒張期瘤體內(nèi)的血液通過(guò)破口回流入血管通路內(nèi)。PW可于破口處探及典型的“雙期雙向”頻譜。2例橈動(dòng)脈瘤狀增寬，2例頭靜脈瘤狀增寬（圖3F），二維超聲顯示造瘺口處橈動(dòng)脈或頭靜脈管徑明顯增寬呈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)膜面毛糙、欠光滑，CDFI及PW顯示管腔內(nèi)呈低速渦流血流信號(hào)。2例頭靜脈自發(fā)顯影，血流速度緩慢（造瘺失敗患者多合并幾種術(shù)后并發(fā)癥）。根據(jù)超聲檢查提供的血管通路情況指導(dǎo)臨床制訂具有針對(duì)性的治療方案均取得較好的治療效果。

3 討論

在AVF建立之前超聲檢查技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估上肢動(dòng)脈和靜脈的解剖學(xué)特性，如管徑情況、管壁厚度、是否存在狹窄阻塞及血流動(dòng)力學(xué)特性等；還能于術(shù)后監(jiān)測(cè)AVF的成熟性，并對(duì)其功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。另外，超聲檢查技術(shù)與其他檢查方法相比還具有非侵入性、操作簡(jiǎn)單快捷、可重復(fù)檢查、安全等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床評(píng)估AVF血管通路的最佳方法。

為達(dá)到血液透析所必需的血流量，AVF吻合血管的直徑會(huì)直接影響到造瘺的成功與否。Wong等[3]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用內(nèi)徑≤1.6 mm的橈動(dòng)脈時(shí)，手術(shù)早期的失敗率會(huì)增高。為使AVF具有較高的成功率，我們建議選擇內(nèi)徑>2 mm的橈動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)靜脈吻合。AVF血管通路的通暢性和存活率隨著橈動(dòng)脈內(nèi)徑的增加而升高，這也反映了橈動(dòng)脈內(nèi)徑是影響AVF成功的重要因素之一。選擇內(nèi)徑較小的頭靜脈（<1.6 mm）行AVF血管吻合，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。Usta等[4]報(bào)道，橈動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)2.3 mm，頭靜脈內(nèi)徑超過(guò)2.7 mm時(shí)可以預(yù)測(cè)理想的AVF功能。Santoro等[5]建議為保持血管通路內(nèi)足夠的透析血流量，頭靜脈的內(nèi)徑應(yīng)>2 mm，橈動(dòng)脈的內(nèi)徑應(yīng)>1.6 mm。另外，動(dòng)靜脈的功能質(zhì)量也是AVF成功的重要決定因素，它必須與評(píng)價(jià)血管解剖情況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的其他超聲和臨床參數(shù)一起評(píng)估，以便指導(dǎo)臨床選擇最佳的AVF構(gòu)建位置。

自體動(dòng)靜脈吻合術(shù)后，仍有一定比例未能最終成熟。臨床醫(yī)生需要在吻合術(shù)后3～4個(gè)月后才能判定AVF術(shù)是否成功，血管通路能否用于血液透析。因此，早期預(yù)測(cè)AVF血管通路的成熟性并作出及時(shí)干預(yù)在臨床中具有重要意義。術(shù)后早期通過(guò)超聲檢查技術(shù)測(cè)量肱動(dòng)脈每分血流量可被用作評(píng)估AVF失敗風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。AVF術(shù)后肱動(dòng)脈血流量增加較少（<40%），AVF術(shù)后1 d肱動(dòng)脈血流量低于310 mL/min，術(shù)后14 d低于413 mL/min，預(yù)示AVF存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)[6]。通過(guò)超聲檢查技術(shù)計(jì)算得到通過(guò)內(nèi)瘺血管通路的每分血流量能準(zhǔn)確、可靠地預(yù)測(cè)AVF的功能狀況[7]：術(shù)中平均血流量<113 mL/min，術(shù)后平均血流量<160 mL/min是預(yù)測(cè)AVF功能障礙的重要指標(biāo)。當(dāng)血流量達(dá)到500～600 mL/min時(shí)提示AVF血管通路成熟，可用于血液透析。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床進(jìn)行血液透析最常用的血管通路，而血管管腔狹窄是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[8]。血管通路的狹窄會(huì)導(dǎo)致透析血流量的減少，從而導(dǎo)致AVF功能障礙，影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。超聲檢查技術(shù)能精確定位血管狹窄的部位，評(píng)估管腔狹窄程度及范圍，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療手段，及早恢復(fù)血管通路的透析血流量，有效延長(zhǎng)AVF血管通路的使用壽命，節(jié)約患者血管資源。本研究在評(píng)估AVF管腔狹窄方面應(yīng)用超聲流速比值法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，該方法在評(píng)估AVF血管通路狹窄方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為首選的確診影像學(xué)檢查方法。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：①供血?jiǎng)用}或吻合口處管腔存在狹窄時(shí)，狹窄處管腔的血流峰值流速與其上2 cm處供血?jiǎng)用}的峰值流速之比>3∶1，提示存在顯著狹窄；②回流靜脈管腔存在狹窄時(shí)，狹窄處管腔的血流峰值流速與其下2 cm處回流靜脈的峰值流速之比 >2∶1，提示狹窄率>50%。當(dāng)PW探測(cè)到低振幅動(dòng)脈波形（小慢波）時(shí)則提示近端流入動(dòng)脈存在狹窄。

血管通路是血液透析患者的生命線，保持血管通路的通暢性對(duì)透析患者有著至關(guān)重要的意義。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是治療AVF血管通路管腔狹窄的首選治療方法[10]。Heye等[11]研究表明PTA在治療非成熟性的自體橈動(dòng)脈狹窄方面成功率高達(dá)87.1%。超聲檢查技術(shù)在引導(dǎo)PTA時(shí)無(wú)需造影劑，避免了患者殘余腎功能損傷及射線輻射；并能準(zhǔn)確提供血管通路的走行情況、管腔狹窄程度及范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。另外，超聲檢查技術(shù)還能準(zhǔn)確評(píng)估PTA的治療效果，對(duì)維持血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能有重要意義。

在長(zhǎng)期的透析過(guò)程中，AVF血管通路內(nèi)血栓形成會(huì)導(dǎo)致血液透析灌注不足，從而使透析失敗。血栓的形成可發(fā)生在頭靜脈、造瘺口和橈動(dòng)脈處，其中最常發(fā)生于頭靜脈近造瘺口處。在解剖特點(diǎn)上頭靜脈管壁較薄，受壓后易導(dǎo)致管腔狹窄；另外，在透析過(guò)程中頭靜脈因反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，從而導(dǎo)致血栓形成。內(nèi)瘺吻合口處的血栓形成往往因縫合創(chuàng)傷及吻合口處血管彎曲使得局部形成渦流等因素引起的。相比而言，橈動(dòng)脈因管壁較厚、血管彈性好不易受壓變形且血管走行平直不易產(chǎn)生渦流等綜合因素往往不易形成血栓。超聲檢查技術(shù)可清晰顯示血栓形成的位置與程度，為臨床治療提供準(zhǔn)確評(píng)估。

橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要是由于反復(fù)穿刺引起管壁損傷、穿刺針穿入動(dòng)脈側(cè)壁或后壁、穿刺后壓迫不當(dāng)?shù)人?。假性?dòng)脈瘤是血管全層受到損害，血液由破口流出，當(dāng)壓力達(dá)到平衡后，血腫被血管周圍組織包裹而形成的無(wú)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，它是存在于管腔外的囊腔。彩色多普勒顯示瘤腔內(nèi)呈紅藍(lán)交替的彩色血流信號(hào)。超聲能準(zhǔn)確測(cè)算假性動(dòng)脈瘤的容積，可精確計(jì)算凝血酶的用量，顯示假性動(dòng)脈瘤與皮膚表面的距離；在超聲精確定位下，可先壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部或載瘤動(dòng)脈近心段，可以完全或部分阻斷進(jìn)出瘤腔的血流；此時(shí)緩慢注射凝血酶，不僅可以使瘤腔內(nèi)的血液凝固，促進(jìn)血栓形成，還可防止過(guò)多的凝血酶流出瘤腔進(jìn)入血管通路內(nèi)形成栓塞。超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，可作為指導(dǎo)臨床治療橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。

綜上所述，超聲診斷技術(shù)在ESRD患者行血液透析AVF術(shù)前對(duì)人工動(dòng)靜脈血管通路功能進(jìn)行評(píng)估，能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床選擇合適的動(dòng)靜脈血管，提高手術(shù)成功率。另外，術(shù)后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，成熟性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)性意義。除此之外，與其他臨床檢測(cè)方法相比，超聲診斷技術(shù)還具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為AVF的首選檢測(cè)方法，可為臨床提供準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。

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（收稿日期：2018-06-21 本文編輯：封 華）