郝珊瑚 武曉丹 王治國 戰(zhàn)瑩 張國旭

[摘要] 目的 探討腦18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)掃描（PET/CT）顯像對(duì)腦癲癇灶的定位以及定側(cè)診斷價(jià)值。 方法 選擇2011年6月～2013年7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的難治性癲癇患者69例，分別行腦18F-FDG發(fā)作間期PET/CT顯像、磁共振成像（MRI）及腦電圖（EEG）檢查，并與術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 69例癲癇病灶切除患者中，PET/CT定位及定側(cè)準(zhǔn)確率分別為62.3%（43/69）、78.3%（54/69）。其中，PET/CT定位單純顳葉病灶43例，經(jīng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)定位一致36例，準(zhǔn)確率為83.7%（36/43），定側(cè)一致37例，準(zhǔn)確率為86.0%（37/43），均高于非顳葉病灶定位以及定側(cè)準(zhǔn)確率[26.9%（7/26）、65.4%（17/26）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PET/CT對(duì)于腦癲癇的定側(cè)準(zhǔn)確率[78.3%（54/69）]明顯高于定位準(zhǔn)確率[62.3%（43/69）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。MRI定位準(zhǔn)確率為42.0%（29/69），EEG定位準(zhǔn)確率為44.9%（31/69）。PET對(duì)腦癲癇的定位準(zhǔn)確率高于MRI及EEG（χ2 = 5.692、4.196，均P < 0.05）。 結(jié)論 腦18F-FDG PET/CT顯像對(duì)癲癇灶的定位價(jià)值遠(yuǎn)高于MRI及EEG常規(guī)檢查手段，尤其在顳葉癲癇的定位診斷中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 癲癇；18氟-脫氧葡萄糖；正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)掃描；磁共振成像；腦電圖

[中圖分類號(hào)] R817.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0149-04

癲癇是以神經(jīng)元興奮和抑制失衡導(dǎo)致神經(jīng)元群同步異常放電為特征的臨床綜合征，在我國發(fā)病率為3.6%～7.0%，且20%～30%屬于藥物難治性癲癇。手術(shù)切除癲癇灶是治療難治性癲癇的有效手段，但手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是對(duì)患者致癇灶的準(zhǔn)確定位。近20年來，正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)掃描（PET/CT）腦顯像技術(shù)因其在顯示解剖機(jī)構(gòu)的同時(shí)，還可無創(chuàng)顯示腦生理和代謝的變化，使其為致癇灶的準(zhǔn)確定位提供了更有價(jià)值的信息[1-2]。本研究對(duì)69例癲癇患者行以18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）為顯像劑的發(fā)作間期PET/CT檢查，將定位結(jié)果與核磁共振（MRI）、腦電圖（EEG）及術(shù)后病理進(jìn)行比較，旨在探討PET/CT在癲癇患者致癇灶定位定側(cè)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年7月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行PET/CT檢查，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為難治性癲癇的患者69例，其中男52例，女17例，年齡5～53歲，平均（32.24±4.95）歲；病程6個(gè)月～35年，平均（6.54±2.14）年。所選病例的臨床診斷均符合難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他精神及神經(jīng)等腦部疾病病史。69例患者均行發(fā)作間期18F-FDG PET/CT、MRI、EEG檢查。

1.2 PET/CT顯像

1.2.1 PET/CT顯像儀器與顯像劑 采用GE Discovery VCT PET/CT儀，PET由32環(huán)探測(cè)器組成，橫斷層中心和軸向分辨率分別為4.8 mm、4.0 mm，配置64排螺旋CT。顯像劑18F-FDG由GE Minitrace回旋加速器制備，放化純>98%。

1.2.2 顯像方法與圖像處理分析 患者PET/CT檢查前禁食6 h以上，血糖控制在正常范圍，經(jīng)肘靜脈按體重注射18F-FDG，劑量為3.70～5.55 MBq/kg，60 min后行腦PET/CT檢查，掃描范圍從顱頂至顱底。CT掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300 mA，層厚5 mm。PET采集方式：三維，掃描床位數(shù)1～2個(gè)。分別得到橫斷、矢狀及冠狀的PET圖像、CT圖像及融合圖像，并得到三維可旋轉(zhuǎn)圖像。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的PET/CT醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，采用肉眼和半定量分析。視覺分析異常標(biāo)準(zhǔn)為橫斷斷層和冠狀斷層同時(shí)出現(xiàn)連續(xù)2幀以上局限性或彌漫性放射性分布降低，左、右側(cè)明顯不對(duì)稱，定義為異常的放射性濃聚區(qū)或缺損區(qū)。半定量分析指標(biāo)采用不對(duì)稱性指數(shù)（asymmetry index，AI），發(fā)作間期病灶代謝減低，AI=[（SUV病變側(cè)感興趣區(qū)-SUV正常側(cè)感興趣區(qū)）/（SUV病變側(cè)感興趣區(qū)+SUV正常側(cè)感興趣區(qū)）]×200%，AI>15%一般考慮為致癇灶[3]。

1.3 MRI成像

采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)型MR系統(tǒng)，患者均行頭部T1WI、T2WI、FLAIR序列，觀察是否存在實(shí)質(zhì)性病變、顳葉萎縮或海馬硬化，圖像經(jīng)我院磁共振室2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)[4]。

1.4 EEG檢查

采用日本光電EEG-4321型腦電圖儀，均按照國際10-20系統(tǒng)放置電極，記錄患者清醒及睡眠時(shí)腦電活動(dòng)，結(jié)果由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師分析，出現(xiàn)局限性慢波或癇樣放電可判斷為致癇灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT定位、定側(cè)準(zhǔn)確率

69例患者中，PET/CT定位單純顳葉病灶43例。經(jīng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)定位一致36例，定側(cè)準(zhǔn)確37例，其中5例PET/CT定位于右側(cè)顳葉，術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)為病灶位于左側(cè)顳葉。2例PET/CT定位于左側(cè)顳葉，術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)1例為病灶位于右側(cè)額葉，1例為病灶位于左側(cè)額葉。PET/CT定位單純額葉病灶3例，術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)2例（2/3），另1例PET/CT定位于右側(cè)額葉，術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)病灶位于左側(cè)額葉、左側(cè)海馬及左前顳葉。PET/CT診斷單純頂葉病灶2例，經(jīng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)定位準(zhǔn)確1例，定側(cè)準(zhǔn)確2例。PET/CT發(fā)現(xiàn)2處及以上代謝減低灶患者21例，術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)最終定位準(zhǔn)確4例，定側(cè)準(zhǔn)確13例。PET/CT對(duì)顳葉定位、定側(cè)準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)非顳葉定位、定側(cè)的準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），PET/CT對(duì)癲癇灶定側(cè)準(zhǔn)確率高于定位準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.199，P < 0.05）。見表1。

2.2 PET/CT、MRI、EEG定位、定側(cè)準(zhǔn)確率比較及典型病例影像資料

69例患者中經(jīng)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)及手術(shù)病理證實(shí)MRI可以準(zhǔn)確定位29例，定位準(zhǔn)確率為42.0%；EEG可以準(zhǔn)確定位31例，定位準(zhǔn)確率為44.9%，PET/CT準(zhǔn)確定位43例，定位準(zhǔn)確率為62.3%，高于MRI及EEG的定位準(zhǔn)確率（χ2 = 5.692、4.196，均P < 0.05）。典型病例見圖1～2。

3 討論

癲癇是一種最常見的、表現(xiàn)多樣的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為1%～2%。PET在癲癇患者尤其是難治性癲癇患者的定位診斷中發(fā)揮了獨(dú)特而重要的作用[5]。

本研究中，PET/CT對(duì)癲癇的定位準(zhǔn)確率明顯高于MRI及EEG（P < 0.05），原因在于：①PET為功能性顯像，可以通過葡萄糖代謝情況反映腦組織中突觸和神經(jīng)元活性[3，6-7]。多種致癇灶中存在的情況可以導(dǎo)致發(fā)作間期18F-FDG PET/CT顯像呈低代謝表現(xiàn)，如神經(jīng)元缺失、神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能及突觸密度減低等[5，8]，MRI的結(jié)構(gòu)性顯像難以顯示。②一些研究顯示，腦內(nèi)存在一些MRI及肉眼難以分辨的“微小病灶”，且多數(shù)表現(xiàn)為神經(jīng)膠質(zhì)增生、膠質(zhì)細(xì)胞變性或神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不良。③多數(shù)EEG表現(xiàn)為廣泛腦電異常，難以具體定位，而且多種其他疾病也可出現(xiàn)腦電異常。此結(jié)果與一些相關(guān)研究的結(jié)論相符[9-12]。

雖然，PET/CT對(duì)難治性癲癇的診斷準(zhǔn)確率高于MRI及腦電圖等其他輔助檢查方法，但是，PET/CT本身對(duì)腦癲癇的診斷準(zhǔn)確率也并不盡人意，原因可能與下列因素有關(guān)：①疾病時(shí)間長(zhǎng)短、發(fā)病頻率及抗癲癇藥物應(yīng)用情況等因素均會(huì)影響PET/CT對(duì)病灶的檢出率，分析原因可能是發(fā)病時(shí)間短且頻率低時(shí)致癇灶與周圍正常腦組織在發(fā)作間期葡萄糖代謝差別小，PET分辨率達(dá)不到視覺可區(qū)分的程度；而在病程時(shí)間長(zhǎng)、頻率高的患者中由于累積的癲癇發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，致癇灶異常放電時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致其受干擾的部位較多，并可能影響周圍健康的神經(jīng)元微結(jié)構(gòu)和生理活性，通常在PET上表現(xiàn)為彌漫性代謝減低，使得致癇灶隱藏于其中，不能分辨。這也使得許多相關(guān)研究中報(bào)道的PET/CT對(duì)癲癇病灶的定位、定側(cè)準(zhǔn)確率變化范圍很大（13%～88%）[13]；由于許多患者在開始發(fā)病時(shí)可以通過使用藥物控制病情，并未考慮手術(shù)治療，也未想到明確發(fā)病部位，來診時(shí)已發(fā)展為難治性癲癇，并應(yīng)用大量藥物治療很長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致PET/CT定位或定側(cè)不準(zhǔn)確。②病灶部位及病灶數(shù)量對(duì)定位、定側(cè)影響大。PET/CT對(duì)顳葉及單發(fā)病灶診斷符合率高，文獻(xiàn)報(bào)道，在非顳葉癲癇，18F-FDG PET/CT顯像敏感性低，對(duì)額葉癲癇的敏感性通常為55%左右[14]。在本研究中單純顳葉定位準(zhǔn)確率為83.7%，高于非顳葉病例癲癇灶定位準(zhǔn)確率（P < 0.05），單純顳葉定側(cè)準(zhǔn)確率為86.0%，高于非顳葉病例癲癇灶定側(cè)準(zhǔn)確率（P < 0.05）。另外本研究中兩處及以上癲癇灶病例數(shù)相對(duì)較多，總體PET/CT定位準(zhǔn)確率為62.3%，低于國內(nèi)一些相關(guān)研究[9-12]。一些相關(guān)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)癲癇患者的腦代謝存在交叉失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象，PET表現(xiàn)為多灶性的葡萄糖代謝減低，混雜于癲癇病灶中，影響結(jié)果的判斷[15-16]，影響PET/CT診斷的準(zhǔn)確率。③由于致癇灶多發(fā)生在腦表面的灰質(zhì)中，與腦溝、裂相鄰，有時(shí)圖像采集時(shí)體位未擺正，腦左右不對(duì)稱，一側(cè)腦溝、裂相對(duì)于另一側(cè)可能會(huì)出現(xiàn)增寬、加深表現(xiàn)，PET顯像誤認(rèn)其為代謝減低的腦組織，誤判斷成致癇灶，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率下降。

另外，一些相關(guān)研究顯示PET/CT定位癲癇灶可能會(huì)夸大病灶范圍。雖然發(fā)作間期癲癇灶的葡萄糖低代謝狀態(tài)機(jī)制并不十分清楚，但一般認(rèn)為是由于癲癇灶神經(jīng)元缺失和皮層萎縮所致[17-19]。也就是說，不論病灶是否已形成結(jié)構(gòu)性的改變，只要腦局部發(fā)生了葡萄糖代謝改變，PET就可以顯示出異常，通常導(dǎo)致了病灶范圍較實(shí)際增大，甚至超出了腦葉的范圍，降低了PET/CT定位的準(zhǔn)確率。本研究中，所有部位PET/CT定側(cè)準(zhǔn)確率均明顯高于定位準(zhǔn)確率（P < 0.05）也與其有關(guān)。

總之，發(fā)作間期18F-FDG PET/CT顯像在癲癇灶定位診斷中發(fā)揮了非常重要的作用，為臨床術(shù)前定位提供了依據(jù)，但癲癇患者葡萄糖異常代謝機(jī)制較為復(fù)雜，且受諸多因素的影響較大，需要更深入、更細(xì)致的研究來提高定位的準(zhǔn)確率，本研究中雖然分別討論了定位、定側(cè)診斷，但是對(duì)于患者的年齡因素、發(fā)作頻率及用藥情況方面未做分層討論，這也是本研究的不足之處，也給本研究指出了進(jìn)一步研究的方向。

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（收稿日期：2017-11-23 本文編輯：羅喬荔）